探討Ivor—lewis食管癌根治術(shù)治療食管癌的效果觀察

孔冰 孔明 高原 劉坤坤

[摘要] 目的 分析Ivor-lewis食管癌根治術(shù)治療食管癌的臨床效果。 方法 于2015年8月～2017年4月期間我院收治的食管癌患者50例，將其按照1：1隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組25例。對照組接受胸腹三切口食管癌根治術(shù)治療，研究組接受Ivor-lewis食管癌根治術(shù)治療，觀察并比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥、住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等。 結(jié)果 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，研究組12%低于對照組的32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者住院時間、經(jīng)口進(jìn)食時間、帶鼻胃管時間、ICU時間、清掃淋巴結(jié)枚數(shù)、術(shù)中補(bǔ)液量和出血量、手術(shù)時間比較，研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床治療食管癌可給予Ivor-lewis食管癌根治術(shù)，可縮短手術(shù)時間，降低出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥低，進(jìn)而改善疾病預(yù)后，促進(jìn)恢復(fù)，此手術(shù)方式有效且安全，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；Ivor-lewis食管癌根治術(shù)；預(yù)后；并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）15-0048-03

Investigation of the effect of Ivor-lewis esophageal carcinoma radical surgery on the treatment of esophageal cancer

KONG Bing KONG Ming GAO Yuan LIU Kunkun

Department of Thoracic Surgery， West Hospital of Shandong Provincial Hospital， Ji'nan 250022，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of Ivor-lewis esophageal carcinoma radical surgery on the treatment of esophageal cancer. Methods 50 patients with esophageal cancer treated in our hospital from August 2015 to April 2017 were reviewed by dividing them into 2 groups using 1：1 random number method， with 25 patients in each group. The control group received thoraco-abdominal three-cision esophageal cancer radical resection. The study group received Ivor-lewis esophageal cancer radical surgery. The treatment effects such as complications， length of stay， intraoperative blood loss and operation time in the two groups of patients were observed and compared. Results The total incidence of complications in the two groups were compared. The total incidence of complications in the study group （12%） was lower than that of the control group （32%）. The data was statistically significant （P<0.05）. The hospital stay， oral feeding time， nasogastric tube length， ICU time， number of lymph node dissections， intraoperative fluid volume and blood loss， and operation time in the study group were lower than those of the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ivor-lewis esophageal cancer radical surgery can be given in the clinical treatment of esophageal cancer， which can shorten the operation time， reduce blood loss， promote postoperative recovery， with low complications， and then improve the prognosis of the disease， promote recovery. This surgical method is effective and safe， and is worthy of promotion.

[Key words] Esophageal cancer； Ivor-lewis esophageal cancer radical surgery； Prognosis； Complications

消化道惡性腫瘤中較為常見的一種則為食管癌（esophageal carcinoma，EC）[1]，發(fā)病部位多在胸中下段食管，預(yù)后較差。且此疾病在全球范圍中存在病理類型、種族、地區(qū)差異。我國則為食管癌疾病的高發(fā)區(qū)域之一，主要為鱗癌，多在50～69歲人群中發(fā)病[2]。因環(huán)境污染日益嚴(yán)重，此病發(fā)病率逐年攀升，對人們生活、學(xué)習(xí)、身體健康等均造成嚴(yán)重威脅。近年來，臨床診斷食管癌多采用病理、CT、纖維內(nèi)鏡、食管鋇餐造影、胸片等方式，治療方式主要為化學(xué)藥物、放射性治療、外科手術(shù)切除等，目前公認(rèn)的最佳治療方式仍然為外科手術(shù)。但手術(shù)方式的選擇會影響食管切緣陽性率、清掃淋巴結(jié)范圍、切除食管長度等，所以，確定手術(shù)路徑相當(dāng)重要。本研究納入50例患者分為兩組討論Ivor-lewis食管癌根治術(shù)治療的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年8月～2017年4月我院收治的50例食管癌患者，每組25例。對照組：男15例，女10例，年齡58～71歲，平均（63.8±1.1）歲，腫瘤分化程度：高分化12例，中分化7例，低分化6例，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例；腫瘤長度（3.47±1.05）cm，腫瘤位置：上段12例，中段8例，下段5例；研究組：男14例，女11例，年齡58～70歲，平均（63.7±1.2）歲，腫瘤分化程度：高分化11例，中分化8例，低分化6例，TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期9例，Ⅲ期8例；腫瘤長度（3.46±1.04）cm，腫瘤位置：上段11例，中段9例，下段5例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①患者術(shù)前均接受病理活檢和胃鏡檢查得到確診；②術(shù)前接受PET-CT、超聲內(nèi)鏡、數(shù)字胃腸造影、全腹彩超、腹部增強(qiáng)CT等檢查顯示病灶無外侵，縱膈和頸部淋巴結(jié)無腫大和氣管轉(zhuǎn)移；③均可接受雙腔氣管插管單肺通氣；④病歷資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①腫瘤直徑>10 cm；②合并肝腎、心肺等合并癥者；③病歷資料不全者；④術(shù)后接受放化療治療者；⑤經(jīng)胸骨后徑路胃食管吻合術(shù)、結(jié)腸代食管、賁門癌、食管胸上段癌者；⑥病理檢查確診為良性；⑦依從性差，或中途退出研究者。

1.2 方法

對照組接受頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)治療。研究組接受Ivor-lewis食管癌根治術(shù)治療。患者呈左側(cè)臥位，并向右斜40°，在胸后外側(cè)相應(yīng)部位做切口，從右胸第5肋間部位進(jìn)入，探查腫瘤狀況，若可切除則可先將奇靜脈弓切斷，游離腫瘤，明確兩側(cè)喉返神經(jīng)后，用細(xì)紗拉開，清掃淋巴結(jié)，勿使用超聲刀或電刀，以免熱損傷。同時需清掃縱膈內(nèi)淋巴結(jié)，特別是食管氣管溝部位。針對疑似胸導(dǎo)管損傷者，需結(jié)扎胸導(dǎo)管，并從膈肌部位將食管切斷。暴露胃端，保留胃網(wǎng)膜附近大網(wǎng)膜組織和血管分支，用超聲刀游離橫結(jié)腸，將其制為帶血管蒂“舌狀”大網(wǎng)膜瓣，術(shù)中需保持動作輕柔，避免損傷脾臟，并清掃賁門、腹腔干、胃左管等部位淋巴結(jié)，給予幽門成形術(shù)。電刀或鈍性擴(kuò)大膈食管裂孔，順著胃大彎和胃小彎側(cè)做平行曲線，切除胃大彎和小彎、部分胃底、胃賁門部位淋巴脂肪組織，張力合適的狀況下，將管狀胃經(jīng)食管裂孔和帶蒂大網(wǎng)膜提入到胸腔中，切除病灶組織，用型號合適的吻合器在食管床中實(shí)行機(jī)械吻合，保證胃大彎方向?yàn)榭v膈側(cè)，確認(rèn)吻合口狀況后縫合，包埋吻合口，經(jīng)鼻置入營養(yǎng)管，關(guān)閉切口。

術(shù)后，將患者送入ICU病房中，并密切監(jiān)測其血氧飽和度、心電、脈搏、血壓、呼吸、神志等體征指標(biāo)，保持水電解質(zhì)穩(wěn)定，確保引流暢通，觀察引流液性質(zhì)和量，并根據(jù)患者實(shí)際狀況給予相應(yīng)處理，直至停機(jī)拔管，體征穩(wěn)定后，再送入到普通病室。給予常規(guī)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、肺功能康復(fù)、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療，按照引流量確定拔管時間。

1.3 觀察指標(biāo)

治療過程中記錄患者手術(shù)一般指標(biāo)，包括住院時間、經(jīng)口進(jìn)食時間、帶鼻胃管時間、ICU時間、清掃淋巴結(jié)枚數(shù)、術(shù)中補(bǔ)液量和出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥（切口感染、乳糜胸、吻合口瘺、心律失常、喉返神經(jīng)損傷）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件版本進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，研究組12.00%低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療指標(biāo)比較

兩組患者住院時間、經(jīng)進(jìn)食時間、帶鼻胃管時間、ICU時間、清掃淋巴結(jié)枚數(shù)、術(shù)中補(bǔ)液量和出血量、手術(shù)時間比較，研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

食管癌指發(fā)生在食管黏膜上皮部位的一種惡性腫瘤，此部位交通網(wǎng)豐富，淋巴結(jié)呈無序性轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移的可能性較大。加之食管附近缺乏漿膜，尤其是食管上段和中段，腫瘤容易侵入到附近器官中[5-6]，所以，要求食管癌根治手術(shù)在游離食管時需將縱膈食管床附近和脂肪組織相關(guān)的脂肪組織和淋巴結(jié)清除，并重建消化道。一直以來，食管癌根治術(shù)仍然為治療食管癌疾病的首選方式之一[7-8]，且近年來，醫(yī)學(xué)界微創(chuàng)技術(shù)逐步發(fā)展，食管癌手術(shù)也有所改良，但對外科技能和設(shè)備硬件的依賴性較高，治療中下段食管癌，其外科手術(shù)仍然主要為剖胸術(shù)。

本研究中納入50例患者分為兩組，從患者住院時間、經(jīng)口進(jìn)食時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標(biāo)上均證實(shí)了Ivor-lewis食管癌根治術(shù)治療食管癌的臨床價值，且P<0.05。提示手術(shù)方式更為有效，且可促進(jìn)患者恢復(fù)。究其原因?yàn)椋耸中g(shù)方式改良后，避免了以往手術(shù)在手術(shù)體位、鋪巾、消毒等方面的缺陷，其優(yōu)勢為切口為右胸部位，可將胸段食管充分暴露，以便術(shù)中分離腫瘤和食管，且術(shù)中可切除大部分胸段食管，徹底清掃腹部二野和縱膈部位淋巴結(jié)[9-10]，特別是上縱膈部位。操作者更為清晰和便利地觀察胸導(dǎo)管損傷狀況，并給予相應(yīng)處理。手術(shù)過程中使用食管吻合方式，對喉返神經(jīng)有一定保護(hù)作用，降低吻合口瘺發(fā)生率。實(shí)施胸部手術(shù)的同時進(jìn)行前外側(cè)切口上腹部操作，縮短手術(shù)時間，清掃胸腔淋巴結(jié)時患者無需改變體位[11-12]，為手術(shù)操作提供了一定便利。術(shù)中重建消化道與人體生理解剖相似性更高，且可徹底清除胃賁門小彎側(cè)淋巴結(jié)，降低吻合口狹窄、胸胃綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率。此外，按照其吻合口狀況給予常規(guī)性食管外膜和胃底降肌層縫合，包埋吻合口，明顯降低了吻合口瘺發(fā)生率，雖術(shù)后會發(fā)生少量滲漏[13-14]，但可降低消化液外滲，對術(shù)后愈合有促進(jìn)作用。

臨床治療食管癌疾病時，在確定手術(shù)方式上，不僅需確保對徹底切除癌腫存在有利作用，且需盡量降低對心肺功能所造成的干擾性和損傷性。本研究中研究組接受Ivor-lewis食管癌根治術(shù)治療，從其并發(fā)癥總發(fā)生率（12%）低于對照組（32%）上，也同時證實(shí)了Ivor-lewis食管癌根治術(shù)的安全性。膈肌為人體重要呼吸肌之一。Ivor-lewis手術(shù)可讓膈肌保持完整，盡量降低對呼吸功能的損害性，進(jìn)而減輕對肺組織和胸腔壓迫性。

詹必成等[15]在研究中納入60例患者進(jìn)行討論，均接受Ivor-lewis食管癌根治術(shù)治療，從患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間等方面均證實(shí)了Ivor-lewis食管癌根治術(shù)的臨床價值。本研究與之相比，其結(jié)果相符，且本研究中采用統(tǒng)計學(xué)方式進(jìn)行分析，其結(jié)果更具說服力。

綜上，臨床治療食管癌可給予Ivor-lewis食管癌根治術(shù)，可縮短手術(shù)時間，降低出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥低，進(jìn)而改善疾病預(yù)后，促進(jìn)恢復(fù)，此手術(shù)方式有效且安全，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-31）