經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀察便秘產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及功能改變

穆 靚，劉 莉，南淑良，韋愛(ài)華，郝 睿，管湘平，李 玢,胡 盈

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙、慢性盆腔疼痛，嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量。正常情況下，女性盆底憑借完整的支持系統(tǒng)保證盆底功能的正常，部分女性經(jīng)妊娠和分娩后，產(chǎn)生PFD相關(guān)癥狀。三維超聲在觀察女性盆底結(jié)構(gòu)與功能方面的臨床價(jià)值已得到肯定[1]。本研究經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲觀察產(chǎn)后女性尤其便秘產(chǎn)婦肛提肌裂孔解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)重塑，旨在研究便秘產(chǎn)婦盆底解剖結(jié)構(gòu)與功能的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014-01至2016-12在我院婦產(chǎn)科產(chǎn)后42 d常規(guī)檢查的單胎妊娠初產(chǎn)婦120例(產(chǎn)后組)，均無(wú)妊娠前盆腔臟器脫垂史，無(wú)妊娠前慢性咳嗽便秘史，無(wú)盆底手術(shù)、盆底外傷，無(wú)妊娠并發(fā)癥及嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。同期選擇未育的無(wú)便秘的健康婦女100例(對(duì)照組)。兩組均行經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查。產(chǎn)后組孕前的年齡、身高、體重與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。產(chǎn)后組120例中，有便秘癥狀者48例(便秘產(chǎn)婦)，無(wú)便秘癥狀者72例(非便秘產(chǎn)婦)，兩組一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

指標(biāo)產(chǎn)后組(n=120)對(duì)照組(n=100)tP年齡(歲)27±426±70.870.39 身高(cm)158±6 159±6 1.550.12體重(kg)54±853±60.960.34

指標(biāo)便秘產(chǎn)婦(n=48)非便秘產(chǎn)婦(n=72)tP孕次(次)1.7±1.21.8±1.30.920.36 年齡(歲)28±326±41.060.29 身高(cm)159±4 157±5 1.120.26 孕前體重(kg)56±755±80.870.39孕前體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)21.4±2.320.8±2.80.960.34 分娩時(shí)體重(kg)71±870±100.790.43 分娩時(shí)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)27.9±4.127.2±3.91.210.23 新生兒出生體重(g)3450±4803480±4291.070.29

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度分別為146°、70°，擺動(dòng)角度分別為135°、85°，步進(jìn)角度均為5°。

1.2.2 經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查 受檢者檢查前排空膀胱，平臥于檢查床上兩腿分開(kāi)，充分暴露會(huì)陰，于會(huì)陰部進(jìn)行正中矢狀切面掃查，首先二維圖像觀察靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作及Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下的盆底解剖形態(tài)，然后啟動(dòng)三維成像系統(tǒng)進(jìn)行三維圖像采集，進(jìn)行盆底肛提肌裂孔的三維重建處理。

1.2.3 測(cè)量指標(biāo) 3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔大小及恥骨直腸肌厚度。肛提肌裂孔周長(zhǎng)為恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣的周長(zhǎng)；肛提肌裂孔面積為恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積；恥骨直腸肌厚度為肛提肌裂孔的左、右徑水平恥骨直腸肌的厚度。

2 結(jié) 果

2.1 盆底超聲圖像特點(diǎn) 對(duì)照組婦女肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)完整緊湊，肛提肌裂孔內(nèi)尿道、陰道、直腸呈直線依次排列，兩側(cè)恥骨直腸肌對(duì)稱(chēng)且連續(xù)性好。產(chǎn)后組婦女盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，14例(11.7%)產(chǎn)婦可以觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對(duì)稱(chēng)。

2.2 產(chǎn)后組和對(duì)照組肛提肌裂孔各項(xiàng)指標(biāo)比較 產(chǎn)后組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下測(cè)得的盆底肛提肌裂孔各項(xiàng)指標(biāo)均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，關(guān)于肛提肌裂孔大小的各項(xiàng)指標(biāo)在Valsalva動(dòng)作時(shí)最大，縮肛動(dòng)作時(shí)均最小，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

指標(biāo)產(chǎn)后組(n=120)對(duì)照組(n=100)tP肛提肌裂孔周長(zhǎng)(cm) 靜息狀態(tài)15.8±1.813.4±1.72.720.01 縮肛動(dòng)作13.7±2.012.9±1.92.590.01 Valsalva動(dòng)作17.8±1.914.1±1.93.990.00肛提肌裂孔面積(cm2) 靜息狀態(tài)15.1±1.711.3±2.12.860.00 縮肛動(dòng)作13.8±1.610.2±2.02.800.01 Valsalva動(dòng)作19.1±2.114.6±2.24.130.00恥骨直腸肌厚度(mm) 靜息狀態(tài)7.1±1.86.7±1.33.120.00 縮肛動(dòng)作7.8±1.57.2±1.53.410.00 Valsalva動(dòng)作6.9±1.76.7±1.52.970.00

2.3 產(chǎn)后組便秘產(chǎn)婦與非便秘產(chǎn)婦肛提肌裂孔各項(xiàng)指標(biāo)比較 產(chǎn)后組便秘產(chǎn)婦在3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔大小各項(xiàng)指標(biāo)均大于非便秘產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在縮肛動(dòng)作時(shí)，便秘產(chǎn)婦的恥骨直腸肌厚度小于非便秘產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作時(shí)，便秘產(chǎn)婦與非便秘產(chǎn)婦的恥骨直腸肌厚度的測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

指標(biāo)便秘產(chǎn)婦(n=48)非便秘產(chǎn)婦(n=72)tP肛提肌裂孔周長(zhǎng)(cm) 靜息狀態(tài)16.5±1.615.3±1.53.500.00 縮肛動(dòng)作15.8±1.713.9±1.83.800.00 Valsalva動(dòng)作17.9±1.616.3±1.34.770.00肛提肌裂孔面積(cm2) 靜息狀態(tài)16.3±1.514.7±1.33.640.00 縮肛動(dòng)作14.9±1.912.9±1.73.800.00 Valsalva動(dòng)作17.8±2.116.0±1.84.130.00恥骨直腸肌厚度(mm) 靜息狀態(tài)7.1±1.37.2±1.21.120.26 縮肛動(dòng)作7.4±1.48.0±1.12.410.02 Valsalva動(dòng)作6.5±1.56.6±1.00.950.34

3 討 論

盆底功能障礙性疾病指由于盆底肌及結(jié)締組織薄弱和損傷導(dǎo)致的尿道、陰道壁、宮頸、直腸位置的異常和疾病狀態(tài)，如盆腔器官脫垂、女性壓力性尿失禁和便秘等疾病[2]。女性受妊娠分娩、衰老、肥胖、雌激素水平下降等多種因素的影響，盆底結(jié)構(gòu)松弛，功能減退，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率明顯增高。

圍生期盆底組織的重塑過(guò)程包括結(jié)構(gòu)和功能的重塑，貫穿于整個(gè)妊娠期，并且存在著個(gè)體差異性，一旦這種穩(wěn)定狀態(tài)失去平衡，就表現(xiàn)為PFD，有研究表明盆底損傷可持續(xù)至產(chǎn)后[3]。而相較于剖宮產(chǎn)，陰道分娩可增加產(chǎn)婦早期盆底功能障礙的發(fā)生[4]。即使選擇剖宮產(chǎn)這種分娩方式本身基本不會(huì)損傷肛提肌，但是由于孕產(chǎn)婦自身肛提肌形態(tài)及肛提肌裂孔解剖改變的特點(diǎn)，也有可能出現(xiàn)盆腔器官脫垂。

對(duì)于產(chǎn)后便秘女性，僅根據(jù)主訴、癥狀及臨床檢查的結(jié)果，很難了解盆底結(jié)構(gòu)或功能哪一部分發(fā)生異常，盆底超聲彌補(bǔ)了這一缺陷，在發(fā)達(dá)國(guó)家，盆底超聲已被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的診斷和治療后的療效評(píng)估，運(yùn)用三維超聲技術(shù)對(duì)肛提肌裂孔進(jìn)行成像，能清晰地顯示肛提肌的形態(tài)及肛提肌裂孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，能夠更準(zhǔn)確、更高效地評(píng)估盆底功能。

文獻(xiàn)[5，6]報(bào)道了采用盆底三維超聲觀察陰道分娩后盆底損傷，肯定盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性以及圖像重建和測(cè)量結(jié)果的精準(zhǔn)性。部分學(xué)者將三維超聲與磁共振檢查做比較，肯定了三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的臨床價(jià)值[7，8]。由于產(chǎn)婦對(duì)盆底MRI檢查的接受度較差，且檢查費(fèi)用昂貴，MRI很少用于產(chǎn)婦的觀察。超聲以其無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)及無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，更易于被產(chǎn)婦接受。

本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲動(dòng)態(tài)觀察便秘產(chǎn)婦肛提肌裂孔解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化，產(chǎn)后組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下，盆隔裂孔的周長(zhǎng)和面積均明顯大于對(duì)照組婦女，恥骨直腸肌增厚，在Valsalva動(dòng)作時(shí)，盆隔裂孔的測(cè)量值最大，而縮肛動(dòng)作時(shí)相應(yīng)的測(cè)量值最小，提示盆底解剖發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑，有利于陰道分娩。經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲能夠反映不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下盆底的動(dòng)態(tài)變化，非常適合進(jìn)行盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能的研究。

產(chǎn)后組婦女盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，間隙增寬，14例(11.7%)產(chǎn)婦可觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對(duì)稱(chēng)，這種表現(xiàn)多見(jiàn)于有便秘、尿失禁癥狀的婦女，提示產(chǎn)后已存在盆底組織結(jié)構(gòu)的損傷，說(shuō)明妊娠與分娩本身是導(dǎo)致PFD的重要原因。Dietz等[9]認(rèn)為，肛提肌尿道間距、肛提肌恥骨聯(lián)合間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標(biāo)，通常在肛提肌收縮的時(shí)候，缺損會(huì)更容易被發(fā)現(xiàn)，肛提肌裂孔出現(xiàn)扭曲，在Valsalva動(dòng)作時(shí)，缺損會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大[10]，這在治療效果評(píng)價(jià)中起到很重要的作用。肛門(mén)括約肌損傷的早期診斷和修復(fù)對(duì)產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量的提高十分有利，經(jīng)會(huì)陰肛門(mén)括約肌成像為產(chǎn)后女性的產(chǎn)時(shí)肛門(mén)括約肌損傷探查積累了資料。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后組便秘產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作及縮肛動(dòng)作時(shí)的盆隔裂孔周長(zhǎng)和面積測(cè)量值均顯著大于非便秘產(chǎn)婦，提示產(chǎn)后盆隔裂孔增大與妊娠期便秘的發(fā)生有相關(guān)性。雖然靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)二者的恥骨直腸肌厚度無(wú)差異，但縮肛狀態(tài)下便秘產(chǎn)婦的恥骨直腸肌厚度小于非便秘產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠與分娩造成的腹腔壓力增高，超過(guò)肛提肌的生理極限，肛提肌損傷或萎縮，裂孔擴(kuò)大，盆底支持組織變薄弱。表明產(chǎn)后便秘婦女的盆底肌張力下降，收縮功能降低，因此，產(chǎn)后盆底肌肉收縮功能的損傷與便秘癥狀密切相關(guān)，這也為盆底肌肉訓(xùn)練防治便秘提供了理論依據(jù)。

本研究通過(guò)經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后盆底組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列的重塑，肛提肌裂孔增大、盆底肌肉收縮功能減低與產(chǎn)后便秘密切相關(guān)。