降鈣素原與乳酸對膿毒癥的危險分層及預后評估

徐紅波

【摘要】 目的：探討血清中降鈣素原（PCT）與乳酸水平與膿毒癥、嚴重膿毒癥及感染性休克的關系及判定界限值。方法：選取上海市同濟醫院急診內科2008年1月-2012年12月150例患者，根據嚴重程度分為早期膿毒癥組、嚴重膿毒癥組及膿毒性休克組，根據預后分為存活組和死亡組，觀察血清中PCT及乳酸水平對診斷膿毒癥嚴重程度的關系及判定界限值，研究血清PCT及乳酸與膿毒血癥預后的相關性。結果：膿毒癥休克組血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均明顯高于早期膿毒血癥組和嚴重膿毒血癥組（P<0.05）；嚴重膿毒癥組的血清PCT和乳酸水平明顯高于早期膿毒癥組（P<0.05），而APACHE Ⅱ評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；死亡組的血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均明顯高于存活組（P<0.05）；血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分通過ROC曲線分析，在預測28 d死亡方面具有較高的敏感性和特異性，血清PCT截斷值3.67 ng/ml，曲線下面積為0.928，敏感性99.3%，特異性86.7%；血清乳酸截斷值2.87 mmol/L，曲線下面積為0.743，敏感性94.0%，特異性53.3%；APACHE Ⅱ評分截斷值29.9分，曲線下面積為0.921，敏感性85.3%，特異性99.3%，在預測預后方面，血清PCT和APACHE Ⅱ評分的曲線下面積明顯優于乳酸（Z=3.072、2.786，P<0.01），而PCT和APACHE Ⅱ評分的曲線下面積比較差異無統計學意義（Z=0.149，P>0.05）。結論：PCT，血乳酸和APACHE Ⅱ評分是膿毒癥的風險分層和預后判斷的重要生化指標。

【關鍵詞】 膿毒癥； 降鈣素原； 乳酸； 診斷； 預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）16-000-03

Risk Stratification and Prognosis Evaluation of Procalcitonin and Lactic Acid in Sepsis/XU Hongbo.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（16）：-5

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship and risk stratification among the serum levels of procalcitonin （PCT） and lactate，sepsis，severe sepsis and septic shock.Method：From January 2008 to December 2012，150 patients were divided into early sepsis group，severe sepsis group and septic shock group according to severity，and were divided into survival group and death group according to the prognosis.The serum PCT and lactate levels were observed on the diagnosis of the severity of sepsis and risk stratification and prognosis of sepsis.Result：The levels of serum PCT and lactic acid and APACHE Ⅱ scores in septic shock group were significantly higher than those in early sepsis group and severe sepsis group（P<0.05）.The levels of serum PCT and lactic acid in severe sepsis group were significantly higher than those in early sepsis group（P<0.05），but there was no significant difference in APACHE Ⅱ score（P>0.05）.The levels of serum PCT and lactic acid and APACHE Ⅱ scores in the death group were significantly higher than those in the survival group（P<0.05）.The levels of serum PCT and lactic acid and APACHE Ⅱ scores were analyzed by ROC curve，which showed high sensitivity and specificity in predicting the mortality in 28 d.The cut-off value of serum PCT was 3.67 ng/ml，the area under the curve was 0.928，sensitivity was 99.3%，specificity was 86.7%；the serum lactate cut-off was 2.87 mmol/L，area under the curve was 0.743，sensitivity was 94.0%，specificity was 53.3%；the APACHE Ⅱ score had a cut-off value of 29.9 points，the area under the curve was 0.921，the sensitivity was 85.3%，and the specificity was 99.3%.In predicting the prognosis，the area under the curve of serum PCT and APACHE Ⅱ score was significantly better than those of lactic acid（Z=3.072，2.786；P<0.01），but there was no significant difference of the area under the curve between PCT level and APACHE Ⅱ score（Z=0.149，P>0.05）.Conclusion：PCT，lactic acid and APACHE Ⅱ score are important biochemical indicators of risk stratification and prognosis of sepsis.

【Key words】 Sepsis； Procalcitonin； Lactic acid； Diagnosis； Prognosis

First-authors address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200065，China

膿毒癥（sepsis）是重癥病房（ICU）患者中成為死亡的重要原因之一。膿毒癥雖然在基礎和臨床研究有了很大進展，但膿毒癥的病死率仍居高不下[1]。所以早期診斷和盡早干預是避免重癥患者死亡，是降低死亡率的重要前提。然而，傳統的診斷方法已不能滿足ICU及時有效確診的要求[2]。眾多研究證實PCT在膿毒癥的早期診斷上具有較高的敏感性和特異性，能反應感染的嚴重程度，與疾病的預后有相關性[3]，同時可以根據降鈣素原（PCT）水平指導抗生素的治療，且具備操作方法簡單、快速的特點，近年來逐漸受到重視。本文目的在于進一步探討血清中PCT及乳酸水平對診斷膿毒癥嚴重程度的關系及判定界限值，以及研究血清PCT及乳酸與膿毒血癥預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2012年12月上海市同濟醫院急診內科收治的患者150例，其中男80例，女70例，年齡26～89歲，平均（63±15）歲。150例患者中按照診斷標準分為早期膿毒血癥60例、嚴重膿毒癥55例、膿毒癥休克35例。根據28 d預后情況分為存活組120例，死亡組30例。各組間年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、原發疾病、住院號、住院時間、轉歸，記錄入院后第1日血清PCT、乳酸值及肝腎功能、電解質、血氣分析等指標變化，并記錄當日APACHE Ⅱ評分。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗；對于死亡的預測采用ROC曲線進行評價敏感性和特異性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度膿毒癥患者血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分比較

膿毒癥休克組血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均明顯高于早期膿毒血癥組和嚴重膿毒血癥組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；嚴重膿毒癥組的血清PCT和乳酸水平明顯高于早期膿毒癥組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而APACHE Ⅱ評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同預后膿毒癥患者血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分比較

死亡組的血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均明顯高于存活組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 血PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分預測死亡的ROC曲線分析

血清PCT、乳酸水平及APACHE Ⅱ評分通過ROC曲線分析，在預測28 d死亡方面具有較高的敏感性和特異性。血清PCT截斷值3.67 ng/ml，曲線下面積為0.928，敏感性99.3%，特異性86.7%；血清乳酸截斷值2.87 mmol/L，曲線下面積為0.743，敏感性94.0%，特異性53.3%；APACHE Ⅱ評分截斷值29.9分，曲線下面積為0.921，敏感性85.3%，特異性99.3%，在預測預后方面，血清PCT和APACHE Ⅱ評分的曲線下面積明顯優于乳酸（Z=3.072、2.786，P<0.01），而血清PCT和APACHE Ⅱ評分的曲線下面積差異無統計學意義（Z=0.149，P>0.05），見表3。

3 討論

3.1 血清PCT與膿毒癥嚴重程度及預后的相關性

膿毒癥為多種炎癥介質引起的一種全身炎癥反應綜合征，隨著病情的發展，若治療不當或者不及時，會進一步發展為嚴重膿毒血癥，甚至發生休克及多器官功能衰竭等嚴重并發癥，已經成為ICU患者死亡的首要原因，也是當今危重病醫學所面臨的棘手難題，給個人、家庭、社會帶來了巨大的負擔[4]。即使在發達國家，膿毒血癥的死亡率仍然高達30%～60%。常規的檢測指標如體溫、白細胞計數、中性粒細胞百分比、體溫等在膿毒血癥的診斷方面并無特異性，而血培養雖然為最為準確，但由于培養時間長，敏感性太差，限制在臨床的快速診斷[5]?，F有研究表明血清PCT水平可能成為感染尤其膿毒血癥的新指標[6]，并且發現其升高程度與感染的嚴重程度呈正相關，是預測其預后的重要指標[7]。在2001年膿毒癥國際大會上已經明確將PCT列為膿毒癥診斷重要指標之一[8-9]。

降鈣素原（PCT）機體在非感染狀態下由甲狀腺產生，是血清降鈣素的前體，當機體產生感染時，可以有甲狀腺以外的細胞產生，并釋放到細胞外。故在正常狀態下PCT水平極低，在細菌感染時2～3 h后機體血清PCT即出現明顯升高，故PCT常常作為感染性疾病診斷的重要指標，并已經應用于臨床。血清PCT水平不僅能區分膿毒癥和非膿毒癥，對膿毒癥嚴重程度有很好的相關性，還能提示預后[10-11]?，F有研究表明血清PCT已經成為觀察膿毒癥診斷的有效指標[12]。經觀察發現，早期膿毒癥患者血清PCT濃度升高多為<2 ng/ml；嚴重膿毒癥組血清PCT濃度明顯增高，增高濃度多為2～10 ng/ml；膿毒癥休克組血清PCT濃度顯著升高，增高濃度多>10 ng/ml；本組研究表明隨著膿毒血癥嚴重程度的升高，血清PCT水平出現明顯升高，并預后越好，血清PCT水平越低。從本試驗結果，以PCT值大于3.67 ng/ml作為診斷膿毒癥的死亡可能的標準，其敏感度和特異度均較高。說明當PCT>3.67 ng/ml時可作為膿毒癥死亡的判定點，故臨床中應用能較好地對膿毒癥的嚴重程度進行初步的診斷。

PCT水平的升高或持續升高常是伴隨著重度器官功能衰竭風險的嚴重疾病的信號，因此，這類患者的死亡風險明顯高于PCT水平正常或僅輕度升高的患者。且PCT的清除半衰期短，這兩個特性使監測隨訪PCT具有實際意義，對判斷疾病的病程、治療的成敗、患者的預后或是否需要采取其他診治措施都有指導作用，尤其是對抗生素的指導治療?，F代的抗感染治療的目的是治療要適應患者的個體化需求，只有每天監測患者抗生素使用的適應證，才能預防不必要的治療，從而防止耐藥率和副反應發生率的上升。不同的研究顯示，PCT結合臨床信息能夠改善抗生素治療的適應證和優化必要的抗生素療程[13]。因此，PCT水平檢測可提高發現和需要針對性治療的嚴重細菌感染或膿毒癥患者的診斷可靠性。而且，用PCT控制的抗生素治療的療程平均減少至少2 d，即使是嚴重膿毒癥或者膿毒癥休克患者也是如此。研究分析顯示，根據治療效果判斷，一般給予5～7 d抗生素治療后可考慮停藥。

3.2 乳酸對膿毒癥嚴重程度及預后的相關性

乳酸在機體無氧酵解的條件下，由丙酮酸還原形成。正常乳酸水平為1～1.5 mmol/L，一般不超過2 mmol/L。在嚴重感染，酸中毒和休克等條件下，機體出現無氧酵解，有氧呼吸減弱，導致機體乳酸的大量的堆積，造成機體酸中毒，并且發展可以危及生命[14-15]。乳酸水平的高低是反映機體能量代謝的重要指標，同時也是各個臟器血液灌注情況和功能狀態的重要指標，當機體出現功能障礙時，臟器的灌注出現明顯降低，微循環灌注不足致組織嚴重缺血缺氧，導致機體出現以糖酵解為主要代謝，乳酸在機體內大量堆積，器官功能進一步損害[16-18]。膿毒血癥患者常伴有循環功能障礙和器官功能受損的臨床綜合征，患者機體有效循環血量急劇減少，全身組織低灌注，尤其是微循環灌注不足出現組織嚴重缺氧，加速糖酵解進行，從而發生乳酸等代謝產物堆積和多器官功能損害的病理生理過程。本組研究表明隨著膿毒癥嚴重程度的升高，機體的乳酸水平出現明顯升高，并且發現生存組的乳酸水平明顯低于死亡組，說明乳酸水平是膿毒癥嚴重程度的重要指標，同時通過ROC曲線面積分析發現乳酸濃度大于2.87 mmol/L出現死亡的可能性較高，是預后分層和預后判斷的重要指標。

APACHE Ⅱ評分法對疾病嚴重程度評分已經得到公認，其方法簡單、客觀、可靠，所用指標均為臨床常用，易于采集，成為目前評價危重病患者病情嚴重程度的公認評分系統。本研究表明PCT及乳酸在高危、中危及低危組中數值具有明顯差異，與APACHE Ⅱ評分密切相關，且在死亡組中明顯升高，并且認為多個指標的共同評價膿毒血癥，有助于對疾病更客觀，更準確的評估，并且可以提高指標的特異性和敏感性。本組研究發現APACHE Ⅱ評分和PCT水平在判斷膿毒血癥預后方面明顯優于單純血清乳酸水平。

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（收稿日期：2017-11-30）