腹腔鏡大子宮切除術中經陰道和分碎器取出標本的安全性的比較探討

郭碧輝 廖再成 廖潔慈

【摘要】 目的：探討腹腔鏡大子宮切除術中經陰道和分碎器取出標本的安全性的比較。方法：回顧性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔鏡大子宮切除術患者的臨床資料，根據手術方法將其分為對照組和觀察組，各45例。對照組在子宮完全離斷后從分碎器標本取出，觀察組在子宮完全離斷后從陰道將標本取出。比較兩組標本取出成功率、標本取出所需時間、術中出血情況、子宮平均重量、產后排氣時間、住院時間及并發癥發生情況，以及手術前后患者諾丁漢健康量表（NHP）評分。結果：觀察組標本取出成功率和對照組均為100%，比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均成功取出標本，未出現取出失敗的情況。手術前對照組NHP評分為（45.13±5.21）分，觀察組為（45.13±5.43）分，兩組NHP評分比較，差異無統計學意義（t=0.141，P>0.05）；手術后，觀察組NHP評分為（13.24±1.11）分，明顯低于對照組的（23.21±9.25）分，差異有統計學意義（t=9.466，P<0.05）。觀察組標本取出所需時間為（101.02±2.11）min，明顯短于對照組的（124.14±10.21）min，差異有統計學意義（t=8.214，P=0.000）；兩組術中出血情況、子宮平均重量、產后排氣和住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組發熱1例，發生率為2.22%；對照組3例，發生率為6.67%，兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（字2=1.587，P>0.05）。結論：腹腔鏡大子宮切除術中經陰道和分碎器取出標本效果相似，但經陰道取出標本可提高操作安全性，減少周圍組織損傷風險，縮短標本取出時間，降低子宮肌瘤播散性種植風險，改善患者術后健康水平。

【關鍵詞】 腹腔鏡大子宮切除術； 經陰道； 分碎器； 取出標本； 安全性

【Abstract】 Objective：To investigate the safety of transvaginal and morcellator removal of specimens in laparoscopic large hysterectomy. Method：The clinical data of 90 patients who undergone laparoscopic large hysterectomy from February 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed.According to surgical method，they were divided into control group and observation group，45 cases in each group.The control group was removed from the morcellator after the uterus had completely broken off，the observation group was removed from the vagina after the uterus had completely broken off.The successful rate of the specimens removal，the time needed to remove specimens，intraoperative blood loss，the average weight of the uterus，the time of postpartum exhaust and the length of hospital stay，the incidence of complications and the NHP scores before and after surgery were compared between the two groups. Result：The success rate of the specimens removal in the observation group and the control group were both 100%，the difference was not statistically significant（P>0.05）.All patients were successfully removed specimens and no failure occurred.Before operation，the NHP score of the control group was （45.13±5.21） scores，and the observation group was （45.13±5.43） scores，there was no significant difference in the NHP scores between the two groups（t=0.141，P>0.05）.After operation，the NHP score of the observation group was （13.24±1.11） scores，which was significantly lower than that of the control group （23.21±9.25） scores，the difference was statistically significant（t=9.466，P<0.05）.The time needed to remove specimens in the observation group was （101.02±2.11） min，which was significantly shorter than that of the control group （124.14±10.21） min，the difference was statistically significant（t=8.214，P=0.000）.There were no significant differences in intraoperative blood loss，the average uterine weight，the time of postpartum exhaust and the length hospital stay between two groups（P>0.05）.The fever of the observation group had 1 case，the incidence rate was 2.22%，and the control group had 3 cases，the incidence rate was 6.67%，there was no significant difference in the complications between the two groups（字2=1.587，P>0.05）.Conclusion：The effect of transvaginal and morcellator removal of specimens in laparoscopic large hysterectomy are similar.However，transvaginal removal of specimens can improve the safety of operation，reduce the risk of damage to the surrounding tissue，shorten the removal time of specimens，and reduce the dissemination of uterine fibroids and improve postoperative health level of the patients.

【Key words】 Laparoscopic hysterectomy； Transvaginal； Morcellator； Remove specimens； Safety

First-authors address：Huizhou Second Maternal and Child Healthcare Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.008

研究顯示，孕周>12周的子宮體為大子宮，在經陰道手術時因術野暴露困難，對高位子宮血管和韌帶進行處理的難度大，且子宮標本取出難度大，導致其應用受限。而腹腔鏡手術的應用相對于陰道手術而言可減少困難，但仍存在增大子宮影響操作和子宮取出困難問題[1-3]。目前腹腔鏡大子宮切除術后子宮標本取出一般是在腹腔鏡下將血管和韌帶離斷后經陰道取出，但可能增加周圍組織損傷。而分碎器的出現為腹腔鏡大子宮切除術后子宮標本取出提供了新途徑[4]。本研究回顧性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔鏡大子宮切除術患者的臨床資料，根據手術方法將其分為對照組和觀察組，分析了腹腔鏡大子宮切除術中經陰道和分碎器取出標本的安全性的比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔鏡大子宮切除術患者的臨床資料，納入標準：均確診子宮腺肌瘤或子宮肌瘤，自愿接受腹腔鏡手術；子宮體大小均在12周以上14周以內；既往均無嚴重病史，已生育，無再生育要求。排除標準：腹腔鏡手術禁忌；腫瘤惡變可能。根據手術方法將其分為對照組和觀察組，各45例。所有患者均知曉本研究，并簽署知情同意書。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 觀察組在子宮完全離斷后從陰道“削蘋果”式將標本取出。氣管插管全麻，膀胱截石位，子宮完全游離后，根據子宮性狀和大小，從陰道將子宮逐漸削切經陰道取出，經陰道用1-0可吸收線縫合陰道殘端，并加固縫合。

對照組在子宮完全離斷后從分碎器標本取出。氣管插管全麻，膀胱截石位，離斷子宮圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，將子宮膀胱腹膜反折下推至膀胱，助手用舉宮杯將子宮上推，使其推出盆腔，并將子宮偏向一側，促使對側子宮血管暴露。舉宮杯上緣電凝子宮血管形成2 cm凝固帶，缺血變紫后，將左側輔助穿刺孔擴大至15 mm左右。從凝閉血管上方用分碎器將大部分子宮體和肌瘤取出，再根據常規方法將子宮血管、韌帶等離斷，沿著穹隆部用單極電鉤環切宮頸，從陰道將剩余部分組織取出[5-6]。經陰道用1-0可吸收線縫合陰道殘端，并加固縫合。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察兩組標本取出成功率、標本取出所需時間、術中出血情況、子宮平均重量、產后排氣時間、住院時間及并發癥發生情況；比較手術前后患者采用諾丁漢健康量表（NHP）評分，0～100分，得分越低越好[4]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組子宮肌瘤30例，子宮腺肌瘤15例；年齡44～52歲，平均（48.13±2.21）歲；子宮大小12～14周，平均（13.13±0.22）周。對照組子宮肌瘤31例，子宮腺肌瘤14例；年齡45～52歲，平均（48.12±2.25）歲；子宮大小12～14周，平均（13.16±0.21）周。兩組患者的年齡、子宮大小等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組標本取出成功率比較 觀察組標本取出成功率和對照組均為100%，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均成功取出標本，未出現取出失敗的情況。

2.3 兩組手術前后NHP評分比較 手術前對照組NHP評分為（45.13±5.21）分，觀察組為（45.13±5.43）分，兩組NHP評分比較，差異無統計學意義（t=0.141，P>0.05）；手術后，觀察組NHP評分為（13.24±1.11）分，明顯低于對照組的（23.21±9.25）分，差異有統計學意義（t=9.466，P<0.05）。

2.4 兩組標本取出所需時間、術中出血情況、子宮平均重量、產后排氣和住院時間比較 觀察組標本取出所需時間為（101.02±2.11）min，明顯短于對照組的（124.14±10.21）min，差異有統計學意義（t=8.214，P=0.000）；兩組術中出血情況、子宮平均重量、產后排氣和住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組發熱1例，發生率為2.22%；對照組3例，發生率為6.67%，兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（字2=1.587，P>0.05）。

3 討論

子宮疾病主要有子宮內膜不典型增生、子宮腺肌病、子宮肌瘤等，對患者的身體健康和心理健康均造成了不良影響[1]。目前，子宮疾病的臨床治療多采用腹腔鏡下的陰道子宮切除術進行治療。子宮切除術是婦科施行的手術，根據病變的性質、部位、大小、年齡的不同，可采取部分切除、次全切除、全切除、次廣泛切除和廣泛切除等不同手術方式。手術可經腹部、經腹腔鏡和經陰道等途徑進行。近年來，腹腔鏡大子宮切除術應用越來越廣泛，但子宮體積增大，術中視野受限，導致手術部位無法充分暴露而使得子宮標本取出難度較大，因此，需通過不斷嘗試，選擇合理的渠道取出標本，最大限度減少創傷[7-10]。有研究顯示，陰道是子宮取出最佳渠道，但需先經過子宮分半和切塊等多種操作，操作難度大，而分碎器最開始作為肌瘤從腹內取出的方法，在臨床廣泛應用，而后用于腹腔鏡大子宮切除術子宮標本取出中，可避免陰道取出帶來的陰道、膀胱損傷，可減少并發癥，減輕患者痛苦，利于術后康復[11-13]。但也有研究顯示，陰式手術是直接“削蘋果”式經陰道取出大子宮，相對較快，腹部無粉碎器的大切口，術后疼痛相對輕，恢復快，且出現播散性種植的概率下降[14]。另外，還可以從陰道進行子宮血管的縫扎，離斷子宮。研究顯示，女性生殖器官位于盆腔，包括子宮、輸卵管和卵巢。子宮通過陰道與外界溝通，由于這種獨特的解剖特征，絕大多數子宮手術都可以使用陰道的天然腔進行，無須開放手術的痛苦。陰式子宮切除術，對腹腔內環境影響極小，術后并發癥少。腹部無傷口，相對微創，腹腔鏡下腹部有3～4個小孔，不損傷器官的完整性，手術時間短，出血少，術后疼痛輕，恢復快，住院時間短，并發癥少和其他優點。手術后24 h可下床，4～5 d內出院，老年患者尤其是心肺功能差、有合并癥的患者，對陰道手術的耐受性更好。陰道手術醫療費用低，不需要昂貴的醫療設備等，給患者減輕身心痛苦和經濟負擔，和分碎器比較有明顯優勢[15-19]。

本研究中，對照組在子宮完全離斷后從分碎器標本取出，觀察組在子宮完全離斷后從陰道將標本取出。結果顯示，觀察組標本取出成功率和對照組均為100%，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組標本取出所需時間為（101.02±2.11）min，明顯短于對照組的（124.14±10.21）min，差異有統計學意義（t=8.214，P=0.000）；兩組術中出血情況、子宮平均重量、產后排氣和住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。手術前對照組NHP評分為（45.13±5.21）分，觀察組為（45.13±5.43）分，兩組NHP評分比較，差異無統計學意義（t=0.141，P>0.05）；手術后觀察組NHP評分為（13.24±1.11）分，明顯低于對照組的（23.21±9.25）分，差異有統計學意義（t=9.466，P<0.05）。觀察組發熱1例，發生率為2.22%；對照組3例，發生率為6.67%，兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（字2=1.587，P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡大子宮切除術中經陰道和分碎器取出標本效果相似，但經陰道取出標本可提高操作安全性，減少周圍組織損傷風險，縮短標本取出時間，改善患者術后健康水平。

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