綜合教學模式在內科臨床實習教學中的應用探討

趙勇 王先梅

摘要：臨床實習階段是與學生將來臨床工作最為接近的一個時段，如何在這一階段提高學生的主觀能動性，激發學生的學習興趣，對學生今后的臨床工作及將來的持續發展極其重要，是教育工作者值得深思的問題。結合內科學臨床實習的特點，為了提高內科學臨床實習的教學質量，通過綜合運用LBL教學法、CBL教學法、PBL教學法，形成一種適合學生發展的綜合教學模式，這種教學模式能注重教學目的，發掘學生學習潛能，更好地引導學生自主學習；還能夠激發學生的學習興趣，提高分析和解決問題的能力，促進臨床思維形成，從而提高教學質量。如何尋求適合內科實習教學的教學模式需要我們進一步的探索和研究。

關鍵詞：LBL教學法；CBL教學法；PBL教學法；綜合教學模式；內科

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）36-0044-03

雖然臨床醫學教學不斷進行改革，但仍處于待完善階段，尚需探索各種教學方法，取長補短，逐漸形成一種新的教學模式。該教育模式讓帶教老師從經驗型向目標化帶教轉變，側重對學生實踐能力的多方面培養。內科學是臨床醫學的基礎，同時是學生培養過程的重要部分。在本科醫學生的教育中，既往所用的是傳統講授法（lecture-based learning，LBL）和“以病例為基礎”的教學法（case-based learning，CBL）結合的方式。“以問題為基礎”的教學法（problembased learning，PBL）[1]是國外學者提出的以問題為基礎，以病案為先導，用病人的臨床問題來引導同學自主學習和討論的學習過程，是從臨床案例中發現問題、分析問題和再解決問題的學習方法，是目前國際上通用的教學方法[2]。為培養學生自主學習和創新能力，進一步提高教學質量，我們將PBL教學法引入到已有的LBL和CBL教學中，形成綜合教學模式進行內科臨床教學，結合內科情況探索PBL教學模式的改革和嘗試[3]，以提高教學質量。

一、研究方法

1.對象。以本校2013級100名臨床專業本科生為研究對象，分為對照組（LBL+CBL模式組）和實驗組（LBL+CBL+PBL模式組）各50名。

2.教材及教師。兩組學生選用相同教材，參考資料要求學生選用各種教科書為主的書籍及正規醫學網站。學生授課均由具有經驗的老師擔任。且大部分教師經過系統的PBL教學的培訓，熟悉PBL教學方法和理念。

3.教學實施。（1）對照組。傳統教學是采用多媒體課件對內科系統主要疾病進行講授的同時，還對內科臨床實習典型病例進行討論。（2）實驗組。采用LBL+CBL教學法的同時，還結合PBL教學。按照先給同學介紹該教學方法→發放案例→腦力激蕩→查閱資料→小組討論及交流→小組成員各自進行匯報→總結并繪出案例機制圖的模式進行，該周期內可進行幾次課堂討論。50名學生以7—8人分為一小組。在每一案例下發前，由教師先給學生介紹該教學方法，然后向學生提供案例第一幕信息，同學根據提供資料進行討論，發現并提出問題，查閱相關資料找到答案，寫成書面報告形式，再集中匯報并討論。教師先簡單介紹相關內容的基本理論知識，同學們暢所欲言，展開辯論，在討論結束后，由教師對爭議大的一些共性或疑難的知識點進行詳細講解，對本案例難點及重點進行點評，并要求同學們繪出本案例的發病機制圖。

4.統計學方法。采用SPSS17.0統計軟件對結果進行統計分析。

二、效果評價

1.客觀測試。對兩組同學作業題、理論考試成績進行評分。

2.自我評估。通過問卷調查形式讓學生自我評估，包括激發主動學習能力、學習興趣提高、增強自主學習能力、判斷及解決問題能力、邏輯思維能力、增強所學知識的聯系和應用、語音表達能力及集體協作能力等。

三、討論

1.內科臨床實踐教學的特點。與其他臨床學科比較，內科教學有其自身突出的特點。首先是專業性強，涉及范圍較為廣泛，多數內容比較抽象，不易理解，臨床病例復雜多變。學生常因對所學內科知識感到不好學、掌握較困難而產生對該學科的畏懼感，不同程度挫傷了學生學習該學科的積極性和主動性。與其他學科教學相比，內科學理論授課多，實踐機會相對少，學生對許多疾病的概念、臨床表現、診斷及治療等缺乏親身認識，這是導致學生學習興趣不大的原因之一。此外，既往教學多以教師講授為中心，時常忽視學生為主體的學習方式，使學生感到學習是被動和枯燥無味的，有損于學生學習積極性和主動性的發揮，對培養同學臨床分析和思維能力不利。針對臨床教學中存在的問題，我們不斷尋求改進教學質量的方法。引入的LBL+CBL+PBL教學模式應用于本科實踐教學，通過實踐，該教學法可以克服以上教學中存在的許多問題，對提高教學質量有積極作用。

2.教學模式改革。以往在教學中，學生的學習是依賴老師的被動教學模式，對學生獨立思考的能力會造成影響。目前，LBL教學法是多數臨床教學的主要方法，教師演示多媒體，將疾病的概念、病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療等內容展現給學生，幫助學生直觀地、準確地理解教學內容。多媒體課件只是一種教學手段，不是教學改革方法、提高教學質量的唯一手段。CBL教學法作為LBL教學法的補充，其教學程序較簡單，學生從討論臨床案例開始，經過一至兩次課堂教學討論即可達到學習目的。但由于每次討論時間較短，學生難以對臨床病例提出問題、詳細分析及得出結論。因此，為培養學生的臨床思維能力，需要尋求一種更好的教學模式，我們在LBL和CBL教學同時，引入PBL教學，進行綜合性臨床教學。PBL教學法以學生為主體，采取小組討論形式，在教師引導下，圍繞某一案例進行學習。在上次課結束前先提出問題，學生查閱相關資料，并收集各種資料，在PBL教學時組織討論，各小組自行推薦一名主持人和一名記錄員，教師在學生討論過程中適當予以引導，防止討論遠離主題，討論結束時，先由每位同學陳述，然后教師簡單點評，對存在的問題逐一做出解答。該教學法對激發學生學習興趣，啟發學生思維，培養主動學習的意識，培養獨立思考和解決問題的能力，培養溝通能力，集體協作能力等有著重要意義[4]，學生對知識掌握的深度和廣度都有一定意義[5]。盡管PBL教學在教學中具有較好的效果，但現階段對醫學本科課程進行PBL教學還存在許多缺點[6]，另對醫學課程都實施PBL教學效果也不一定最好。

3.綜合教學模式的特點。三種教學法各有其優缺點，三者相結合的教學法可揚長避短，在臨床教學過程中應靈活掌握運用，充分發揮三種教學方法的優勢。LBL教學法應用在教學過程時間較長，而后兩種教學法近年才逐漸在國內開始嘗試，我們綜合三種教學方法的優劣勢，根據學生接受情況及教師的經驗，合理安排三種教學法。如在內科臨床實習過程中每兩周進行1次PBL教學和1次CBL教學，剩余課時為LBL教學。三種教學方法安排是可以變的，我們定期對三種教學法的教學效果進行評價，廣泛收集學生和教師的意見和建議，不斷改進教學方法和進行時間的再分配。而且應將三種教學方法合理應用，取長補短，力爭達到最佳教學效果。PBL教學時，教師將學生未能解決的問題認真總結，在LBL教學時逐一解答，或在CBL教學時進行解答；而LBL教學時，教師未講授到的內容，可在PBL教學時學生一并提出并集中討論來完成學習內容；對于一些較難掌握的內容：如心律失常部分，可以三種教學模式同時運用，從而達到讓學生掌握心律失常相關知識的目的。

4.綜合教學模式的教學效果。在內科教學工作中靈活運用這三種教學法，充分發揮各自優勢，互相取長補短，使教學效果得到優化。本教學研究對照組采用（LBL+CBL）教學法，實驗組實施（LBL+CBL+PBL）教學法，結果表明該教學法在作業題和能力評估方面明顯優于對照組；理論考試成績兩組比較無統計學意義，可能與該教學法學習時間較短有關。通過問卷調查可知，綜合模式的應用能夠促使學生養成將基礎知識與臨床病例相互融合的思維方式，全面提高學生綜合素質。學生通過該教學法能調動學習主動性、積極性，提高對學習內容的理解能力，培養學生思維能力、靈活運用專業知識的能力，活躍了教學氣氛，提高了教學質量。小組討論式教學可有效培養學生表達和溝通能力，促進學生間的協調發展。因此，如何提高教學質量，達到應有的教學效果，對教師而言是一種新的挑戰。教師不是討論小組的領導者、指揮者、學生提出問題的解決者，而更多是扮演著“Tutor”角色[7]。

總之，實驗組與對照組相比在促進知識得以整合，運用知識解決實際問題及培養學生臨床思維能力、查閱文獻能力，提高課堂效率，深化知識點掌握等方面有現實作用[8]。但也發現存在一些困難及問題：其一，該教學法需要學生做大量準備工作，耗時多，負擔重，短時間收效不明顯；其二，學生在查閱文獻方面存在差異，學生性格及學習習慣不同，導致課題討論時部分同學積極主動，而部分同學很少發言；其三，教師從事專業及學習條件限制，指導老師的理論知識和臨床經驗存在不足，在指導學生案例討論時在廣度和深度上尚需加強。如何將三種教學法很好地結合，探尋適合內科學實習教學的模式仍然需要進一步的探索和研究，針對發現的問題，尋求最佳解決途徑，不斷改進教學方法，提高教學質量，培養社會需要的臨床醫學人才。

參考文獻：

[1]Krasne S，Stevens C D，Wilkerson L.Improving medical literature sourcing be first-year medicol students in Problem-Based Learning：Outcomes of early interventions[J]Academic medicine，2014，89（7）：1069-1074.

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[5]廖惠花，何綺霞，莫堅，等.PBL教學法在麻醉教學中的應用效果[J].教育論壇，2011，8（18）：136-137.

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[7]郭靜，張怡，胡一梅，等.對PBL教學模式中“Tutor”所起作用的體會[J].成都中醫藥大學學報，2015，17（4）：43-44.

[8]梁麗娟，米友軍.TBL、PBL與LBL相結合教學在診斷學教學中應用探討[J].中國高等醫學教育，2014，（11）：97-98.