新農合覆蓋后廣西農村地區衛生籌資收入再分配效應研究

覃嫻靜 韋波 馮啟明

[摘要] 目的 測量廣西在新醫改背景下新型農村合作醫療覆蓋率提高后農村衛生籌資收入再分配效應。 方法 資料來源于2009、2013年廣西某市2個樣本縣農村家庭衛生服務抽樣調查的衛生服務利用及衛生籌資數據，用Aronson，Johnson and Lambert分解法進行收入再分配效應分析，測量家庭衛生籌資公平性。 結果 稅收籌資的K值，2009年為-0.0135，2013年為0.0013；2009年的RE值為-0.0020，2013年約等于0；2009年社會保險籌資的K值為-0.3488，2013年為-0.2125；2009的RE值為-0.0907，2013年為-0.0393；2009年個人現金衛生支出籌資的K值為0.1055，2013年為-0.1706。 結論 廣西農村衛生籌資2009和2013年均未取得良好的收入再分配效果，垂直不公平和水平不公平并存，并以水平不公平為主導。應在促進籌資渠道多元化的基礎上，調整優化新農合籌資制度，加強公平性建設。

[關鍵詞] 新農合；農村地區；衛生籌資；收入再分配

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0103-05

[Abstract] Objective To access the redistributive effect of income from healthcare financing in Guangxi. Methods Two counties of a city in Guangxi were selected as samples to analyze the demographic data and household expenditure data from 2009 to 2013， Aronson， Johnson and Lambert model， employed to demonstrate the vertical and horizontal equal effect of the healthcare financing in rural Guangxi. Results The Kakwani index of tax in 2009 and 2013 were -0.0135 and 0.0013， respectively； the Kakwani index of social insurance were -0.3488 and -0.2125， respectively； the RE value were -0.0907 in 2009 and -0.0393 in 2013； the Kakwani index of out of pocket payment were 0.1055 and -0.1706， and the redistribution analysis showed that domination of the inequity of OOP changed from horizontal inequity to vertical inequity. Conclusion The health financing of rural Guangxi in 2009 and 2013 haven′t achieved a good income redistribution effect， vertical inequity and horizontal inequity both exist， and horizontal unfairnessplays a dominated role. The financing system needs to adjust and optimize the resource in a better way， and the new rural cooperative medical system needs more effective enhancement and equity construction in the future.

[Key words] NCMS； Rural areas； Health financing； Redistribution effect

作為社會保障制度的一個范疇，衛生籌資制度安排應該體現其促進社會公平的作用。衛生籌資收入再分配效應就是指衛生籌資的制度安排具有收入再分配作用，能縮小初次分配造成的社會群體的收入差距[1]。一個衛生籌資系統的公平性不僅取決于籌資系統的累進性，還和籌資系統的水平不公平以及水平不公平導致的再排序有關再分配效應（RE）能夠用來量化籌資再分配對人群可支付能力帶來的影響，對不同支付能力人群帶來的影響稱之為垂直再分配效應；對同等支付能力人群帶來的影響稱為水平再分配效應；引起籌資前后可支付能力排位的變化稱之為再排序效應，后兩者又可統稱為水平再分配效應[2-3]。研究通過對廣西壯族自治區某市農村地區家庭進行抽樣調查，收集其2009年和2013年的數據，用Aronson，Johnson and Lambert（AJL）分解法[4]進行收入再分配效應分析，衡量其衛生籌資的累進性，掌握新農合覆蓋后衛生籌資系統的公平性變化水平，為相關政策的制訂和完善提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料來源于農村家庭衛生服務現場入戶調查。在廣西某市選取兩個樣本縣，隨機抽取調查住戶，調查對象包括戶內的全部家庭成員。2009年為基線調查，調查1031戶，共4634人，2013年為追蹤調查，調查958戶，共3951人。兩次調查均采用統一的調查表，調查內容包括家庭基本信息、過去12個月內家庭收入、支出情況、新農合參保情況、家庭衛生服務需求與利用量、以及醫療費用等。

1.2 數據分析方法

利用Kakwani系數（Kakwani index）、基尼系數（Gini coefficient）和集中指數（Concentration index）測量家庭衛生籌資累進性[5-7]。

再分配效應（redistributive effect，RE）等于總收益不公平指數和凈收益不公平指數的差值，可用衛生服務籌資前后的基尼之差來反映。RE>0，說明該籌資方式縮小收入不公平；RE=0，是等比例的籌資方式；RE<0，說明籌資方式加劇了收入不公平[6-9]。

V用來說明再分配中的累進性情況，主要是指垂直不公平程度[6-9]。H用來說明再分配中同等收入水平的籌資不公平情況，主要是指水平不公平程度[6-9]。R用來說明再分配中排序變化導致的不公平，主要是指水平不公平程度[6-9]。

V/RE表示垂直公平在再分配效應中所占的比重；H/RE表示水平不公平在再分配效應中所占的比重；R/RE表示再排序效應引起的不公平在再分配效應中所占的比重[6-9]。

2 結果

2.1 樣本縣居民新農合基本情況

2009、2013年入戶調查顯示樣本縣新農合參合率從86.3%提高到98.1%，農合籌資標準從100元提高到340元，其中自付部分從人均30元增加到60元。

2.2 廣西農村地區不同年份衛生籌資公平性變化

絕對公平性比較，從2009～2013年的集中指數發生了一定程度變化，其中等值人均可支付能力（等值人均ATP）從0.2441降至0.1973；稅收衛生籌資從0.4247降至0.3559；社會醫療保險由0.0298上升到0.0681，而個人現金衛生支出方面，集中指數從0.3360降至0.1832。

相對公平性比較，Kakwani系數的變化如下：2009、2013年，稅收衛生籌資從-0.0132升高到0.0013，呈累進性；社會醫療保險從-0.4081變為-0.2865，更接近等比例籌資。個人現金衛生支出方面，2009年Kakwani系數為-0.1019，2013年為-0.1724，說明貧困人群負擔呈現略微加重的趨勢。見表1。

2.3 廣西農村地區不同年份衛生籌資的收入再分配效應

2.3.1 稅收籌資 2013年的稅收籌資的K值為0.0013，K值大于0，呈累進的，具有垂直公平性。相較于2009年，累進性得到了提高。2009年的RE值為-0.0020， 2013年約等于0，稅收籌資縮小了不公平。見表2。

2009年，稅收籌資不公平中，86.36%由垂直不公平（V/RE）造成，10.00%由水平不公平（H/RE）造成，5.00%（R/RE）由再分配效應造成，主要不公平為垂直不公平。見表2。

2013年，稅收籌資的V、H、R、RE都大于且接近0，說明公平性得到了改善。垂直公平效應占總再分配效應中的比重（V/RE）為271.74，水平不公平（H） 和再排序效應（R）分別抵消156.54%（H/RE）和15.20%（R/RE）的垂直公平效應，使得最終的稅收籌資再分配效應公平程度降低了171.14%（H/RE+R/RE）。主要不公平為水平不公平。見表2。

2.3.2 社會保險籌資 2009年，社會保險籌資的K值為-0.3488，2013年，其K值為-0.2125，在垂直方向上具有累退性，說明程度有所緩解。2009的RE值為-0.0907，2013年為-0.0393，累退性有所減輕。見表2。

2009年，新農合籌資不公平中，62.84%由垂直不公平（V/RE）造成，24.62%由水平不公平（H/RE）造成，48.80%（R/RE）由再分配效應造成，主要不公平為垂直不公平。2013年，同樣是以垂直不公平為主導。見表2。

2.3.3 個人現金衛生支出籌資 2009年，個人現金衛生支出籌資的K值為0.1055，2013年其K值為-0.1706，在垂直方向上從累進變成了累退。2009年的RE值為0.0044，2013年其值為-0.0138，說明個人現金衛生籌資增加了不公平。2009年，V/RE為231.82%，水平不公平和再排序效應分別抵消了20.27%（H/RE）和58.11%（R/RE）的垂直公平效應，使得最終的個人現金衛生支出籌資再分配效應公平程度降低了 78.38%（H/RE+R/RE）。見表2。

2013年，個人現金衛生支出籌資的V值為負，說明不公平中，86.23%由垂直不公平（V/RE）造成，7.91%由水平不公平（H/RE）造成，5.76%（R/RE）由再分配效應造成。見表2。

2.3.4 全部衛生籌資 2009年，全部衛生籌資的K值為-0.1051，2013年為-0.1314，均小于0，具有累退性。2009年的RE值為0.0044，2013年其值為-0.0138，不公平性升高了。從V/RE、H/RE和R/RE的值來看，兩個年份均以垂直不公平占主導。見表2。

結果顯示：2009和2013年，當年的稅收的集中曲線和洛倫茨曲線（根據等值人均ATP變量繪制）接近重合，稅收的貢獻大小與居民可支付能力的高低保持一致；2013年的集中曲線比2009年更靠近絕對公平線，公平性有所提高。見圖1。

結果顯示：2013年社會醫療保險的集中曲線在洛倫茨曲線上方，但兩條曲線之間的距離相較2009年變小，累退程度有所緩解；而2013年的個人現金衛生支出的集中曲線相較2009年，遠離了洛倫茨曲線，累退程度增大。見圖2。

3 討論

調查結果顯示，廣西目前的籌資系統并不完善，除了稅收籌資是累進的，具有垂直公平性以外，其余各項籌資手段都發現了垂直不公平和水平不公平并存，并以水平不公平為主的情況。衛生籌資的收入再分配效果沒有達到理想的要求，仍需進一步加強。

3.1 稅收籌資渠道具有強累進性，應充分利用其垂直再分配的職能，發揮政府在衛生籌資中的作用

從本研究可知，稅收籌資渠道具有強的累進性，并且縮小了垂直方向上的不平等，顯示出有利于減輕窮人負擔的收入再分配職能。本研究中研究人群為農村居民，稅收主要是以間接稅為主，直接稅所占比重較低。直接稅稅負不易轉稼，稅負較為公平，而間接稅與居民的消費直接相關，所以在收入分配的調節作用上，間接稅不如直接稅明顯[10-11]，這也與本研究結果吻合。今后，政府可以適當調整稅收機制，使其從間接稅向直接稅轉移，并增加直接稅在整個稅性收入中的比重。另外，還應擴大累進稅率的直接稅所占比重，對平均化進行調整甚至減免[12-13]，根據居民的經濟水平等比例累進實現“以富濟貧”的功能，發揮利用稅收杠桿在調節衛生籌資渠道相對公平性上的作用。

3.2 新農合籌資呈現累退性，但累退的程度有所緩解，應調整新農合的籌資方式，進一步促進衛生籌資公平

本研究結果可見，2013年相對2009年，新農合的Kakwani系數雖然都為負，但絕對值變小了，說明廣西施行新農合對衛生籌資的不公平性具有一定的防范和緩解作用。新農合籌資，2009的RE值為-0.0907， 2013年為-0.0393，說明它的籌資增加了不公平，是親富人的收入再分配，但絕對值的減少同樣說明了累退性的減輕。

研究顯示，城鎮職工醫療都呈現出親窮人的收入再分配，改善原先的收入分配不公平，主要與籌資累進性有關[14-17]。因此，廣西的新農合制度一方面可以通過學習天津等地區城鎮居民醫保和新農合整合的先進成果，另一方面借鑒與城鎮職工基本醫療保險的經驗，按收入水平進行個人部分的交納，以促進新型農村合作醫療的公平性[18]。

調整新農合的籌資方式，需要依靠地方政府發揮能動性，提高籌資的靈活性，即促進籌資渠道的多元化。一方面，應當由中央財政籌資為主轉向以地方財政籌資為主。另一方面，在逐步減少中央財政籌資的同時，轉向和加強社會籌資，即由政府籌資轉向社會與個人相結合的公共籌資[19-21]。

3.3 個人現金衛生支出籌資由水平不公平轉為垂直不公平主導，應降低個人衛生支出比例，縮小不同收入人群間的衛生經濟負擔差距

從表2可知，個人現金衛生支出的籌資公平性從2009年到2013年都一直存在，但主導原因從水平不公平轉向了垂直不公平，說明更多的公共衛生資源用在了高收入的人身上，而不是補償給低收入人群。

政府應當積極調整衛生籌資結構，通過降低起付線，提高實際補償比等方式擴大社會醫療保險的受益面，在補償上適當向貧困和弱勢人群傾斜，從而降低個人支付在籌資中比重。此外，政府可以通過政策的疊加實施擴大居民受益面，促進籌資公平性[22-23]。各地扶貧辦在“精準扶貧”的導向下，利用有關部門之間的協調，建立貧困人群慢病簽約專項經費制，針對簽約管理運行、個人衛生支付、上級專家指導咨詢等費用進行補貼，發揮民政救助、財政補助、醫保基金等資金共同分擔財政風險的功能，使其保障效益最大化。實行家庭醫生簽約制，為貧困人口提供公共衛生、慢病管理、健康咨詢和中醫干預等綜合服務，通過關口前移、重心下沉防止“病根”變“窮根”。

3.4 推進支付方式改革，控制醫療費用不合理的上漲，提高醫保基金使用效率，讓參保人員看好病、少花錢

加快推進支付方式改革，由個人和統籌基金按比例分擔醫療費用，避免患者就醫時花費過多額外費用，降低個人衛生支出和醫保償付的比例，促進衛生籌資公平[24]。第一，全面實行宏觀控費，開展醫療保險收支預算管理；第二，穩步推進中觀層面的總額控制，通過醫療保險對定點醫療機構付費的手段做好費用管控；第三，深挖微觀的分類改革政策，在基層醫療機構和普通門診，實行按人頭付費的探索；在大病、重病治療方面，要結合當地醫療狀況的實際，開展按定額付費、按病種付費、按抵押金付費等多種控費手段的研究。

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