慢性阻塞性肺疾病急性加重患者營養狀況及免疫功能研究

杜 娟，邱 麗，張 盼，易靜葉 任 徽

(西安交通大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，西安 710061)

我國每年慢性阻塞性肺氣腫(COPD)的患病率為8.2%[1]，每年因COPD死亡的人數為128萬[2]，目前COPD已成為全球第4大死亡原因[3]。慢阻肺是一種慢性消耗性疾病，大多數患者的BMI指數偏低、營養不良，導致慢阻肺的治療難度增加，療效差[4]。營養不良導致慢阻肺患者免疫力低下容易發生感染誘發慢阻肺急性發作，使病死率明顯增加[5]。本研究采用營養、免疫、肺功能等指標探討慢阻肺患者的營養狀況與疾病急性發作治療后臨床療效的關系。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年6月—2017年6月就診于我院診斷為慢性阻塞性肺氣腫的患者360例，診斷標準參照《慢阻肺診治指南2013年修訂版》中的診斷要素[5]，按就診先后分為觀察組Ⅰ、觀察組Ⅱ，每組180例，同時選取180例非急性加重患者作為對照組。對照組中男性124例、女性56例，年齡在41～73歲之間，平均年齡56.37±14.15歲，病程3～18年，平均病程11.07±5.62年，輕度47例、中度64例、重度48例、極重度例21，營養正常患者125例、營養不良患者55例。觀察組I中男性136例、女性44例，年齡在44～72歲之間，平均年齡57.88±13.61歲，病程3～18年，平均病程10.93±4.22年，輕度29例、中度50例、重度79例、極重度22例，營養正常患者117例、營養不良患者63例。觀察組II中男性129例、女性51例，年齡在46～74歲之間，平均年齡59.5±14.37歲，病程3～20年，平均病程12.69±5.72年，輕度25例、中度57例、重度82例、極重度16例，營養正常患者109例、營養不良患者71例。排除標準：惡性腫瘤、肝炎等慢性消耗性疾病；腦梗塞、腦出血后留有后遺癥患者；心功能不全、心衰、急性心肌梗死患者；合并有其他肺部疾病的患者；并存其他重要器官系統疾病者。所有患者均簽署知情同意書，并通過倫理委員會審核通過。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病嚴重程度等方面比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

所有患者入院后完善血液學、肺功能、心電圖、心超、X線檢查，并予止咳、化痰、平喘、抗感染治療，減少患者活動量，重癥患者臥床休息，加強營養支持，重癥患者給予呼吸機輔助通氣治療。具體藥物治療：鹽酸氨溴索(上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字H20030360)15mg靜脈注射，每日2次，14d為1個療程；多索茶堿(浙江北生藥業漢生制藥有限公司，國藥準字H20113407)200mg+25%葡萄糖稀釋至40mL緩慢靜脈注射，每日1次，14d為1個療程；甲強龍(天津金耀藥業有限公司)40mg靜脈注射，每日1次，7d為1個療程；舒普深(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20057403)1.5g+0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注，每8h 1次，7d為1個療程。觀察組Ⅰ患者給予上述治療，觀察組Ⅱ患者在此基礎上給予營養支持治療，具體如下：由2位營養科醫師對患者營養需求量制定個體化方案，采用Harris-Benedit公式計算基礎能量消耗 (BEE)，急性加重期患者營養需求量采用矯正公式，男性為1.16倍基礎能量消耗、女性為1.19倍基礎能量消耗，慢阻肺患者營養支持的總體原則為高熱量、優質蛋白、富含纖維、易消化。

1.3 觀察指標

以1個月為觀察期，觀察隨訪以下指標：(1)臨床療效：顯效即治療3d，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促癥狀較前明顯好轉，1w內未發作，雙肺聽診啰音明顯減輕；有效即治療3d，咳嗽、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促癥狀較前有所改善，雙肺聽診啰音有所減輕；無效即癥狀及體征較前無明顯好轉甚至加重。臨床總體有效率=(顯效+有效)/總數*100%；(2)肺功能檢測：肺活量、第1秒用力肺活量、第1秒率、FeNO，肺功能的測定由我院肺功能室專業技師進行檢測；(3)免疫功能：治療前后血清中IL-1β、IL-6、TNF-α含量、Th1/Th2：分別抽取清晨空腹外周血5mL血樣3份，采用ELISA法測定血清IL-1β、IL-6、TNF-α的含量，操作過程嚴格按照說明書進行，采用流式細胞儀方法對治療前后Th1/Th2的量進行測定；(4)慢阻肺癥狀評價：CAT評分標準對治療前后患者的癥狀進行評價；(5)采用肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍評估兩組患者1個月后的營養狀況，肱三頭肌皮褶厚度男性正常值為8.3cm、女性為15.3cm，正常值的90%為營養正常、90%～80%為體脂輕度減少、80%～60%為體脂中度減少、<60%為體脂重度減少。上臂圍男性正常值為27.5cm、女性正常值為25.8cm，正常值的90%為營養正常、90%～80%為輕度營養不良、80%～60%為中度營養不良、<60%為重度營養不良，將體脂中重度減少及中重度營養不良視為腸內營養不良。

1.4 統計分析

2 結果與分析2.1 3組患者治療干預前免疫功能情況比較

3組患者在給予治療干預前營養狀況比較無明顯差異(P>0.05)，觀察組Ⅰ、觀察組Ⅱ患者的免疫功能明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 3組患者治療干預前免疫功能比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ患者臨床總體有效率分別為88.68%、96.22%，差異具有統計學意義(表2)。

表2 兩組患者臨床總體有效率比較(n=180)

2.3 兩組患者肺功能指標比較

與治療前比較，兩組患者在治療后肺功能指標均有改善，差異顯著(P<0.05)，觀察組Ⅱ患者的肺功能改善更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。

2.4 兩組患者免疫功能比較

兩組患者在治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量較治療前下降，具有顯著差異，觀察組Ⅱ患者炎癥因子下降更明顯(表4)。與治療前比較，兩組患者在治療后Th1、Th2及Th1/Th2明顯升高，差異具有統計學意義，觀察組Ⅱ患者Th1、Th2及Th1/Th2升高更明顯(表5)。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較

注：組內與治療前比較，治療后肺功能明顯改善a，P<0.05，與觀察組Ⅰ比較，觀察組Ⅱ治療后肺功能明顯改善，bP<0.05

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

注：與組內治療前比較，治療后患者血清炎癥因子水平明顯下降，aP<0.05，與觀察組Ⅰ比較，觀察組Ⅱ治療后炎癥因子下降更明顯，bP<0.05

表5 兩組患者治療前后Th細胞水平比較

注：與組內治療前比較，治療后患者Th細胞較前明顯升高，aP<0.05，與觀察組Ⅰ比較，觀察組Ⅱ治療后Th細胞升高更明顯，bP<0.05

2.5 兩組患CAT評分比較

與治療前比較，兩組患者在治療后CAT評分較前明顯改善，觀察組Ⅱ患者CAT改善更顯著(表6)。

表6 兩組患者治療前后CAT評分比較

注：與組內治療前比較，CAT評分明顯降低，aP<0.05，與觀察組Ⅰ比較，觀察組Ⅱ CAT評分降低，bP<0.05

2.6 兩組患者置管后營養狀況比較

采用肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍評估患者營養支持治療1個月后的營養狀況，觀察組Ⅱ患者的營養狀況明顯優于對照組，差異具有統計學意義(表7、表8)。

表7 兩組患者肱三頭肌皮褶厚度情況比較(n=90)

表8 2組患者上臂圍情況比較(n=90)

3 討論

慢阻肺常伴有一些肺外表現，如活動受限、肌肉萎縮、骨質疏松、營養異常等[6-7]，在老年患者上述癥狀更加明顯。疾病反復發作加重，機體不斷消耗能量，導致50%～60%的患者合并有營養不良[8]，在COPD患者的治療中營養支持對促進疾病的痊愈起到至關重要的作用，適當的營養支持能夠增強患者免疫力，改善患者咳嗽排痰，并能夠早期進行康復鍛煉。本研究發現，給予營養支持治療的患者在治療結束后，其營養指標明顯改善，肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍等營養指標較非營養支持組患者明顯改善(P<0.05)。有研究表明，慢阻肺患者發生營養不良可能與肺氣腫引起的肺下界下移導致胃容量減少、長期應用抗生素導致胃腸道菌群失調有關，部分患者疾病晚期合并肺心病，使胃腸道淤血消化功能障礙也與營養不良的發生有關[9-11]。本研究表明，給予營養支持治療患者肺功能指標如肺活量、第1秒用力肺活量、第1秒率、FeNO指標較非營養支持組患者明顯改善。有研究認為，慢阻肺患者的營養狀況與患者氣道阻塞嚴重程度呈相關性[12-13]。慢阻肺患者大部分最終因呼吸衰竭死亡，有研究表明，早期給予營養支持能夠改善患者的預后[14]。營養不良引起的另一個不良后果是患者的免疫力低下，容易發生感染引起慢阻肺急性發作，營養不良與疾病的急性發作形成了惡性循環[15-16]。本研究得出，慢阻肺急性發作患者在治療期間給予營養支持，能夠改善患者的營養狀況，改善患者肺功能，是慢阻肺急性加重期治療的一項重要輔助措施。◇