局部浸潤麻醉與外周神經阻滯用于手撕裂傷清創縫合比較

譚繼東，王 哲

(解放軍第五三七醫院，陜西 寶雞 721006)

皮膚撕裂傷是急診科常見病。據統計，美國的急診部門每年會接診800萬例以上的皮膚撕裂傷患者，而此類病患比例約占急診部門所有病例的7%，其中最常見的撕裂傷類型為顏面部位、頭皮部位、手指部位和手掌部位[1]。

局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia，LIA)對于皮膚撕裂傷清創縫合處置來說，無疑是一種簡單快捷的麻醉方法。LIA優點很多，比如簡單易學，臨床醫師對其非常熟悉，而且麻醉起效時間較短，且麻醉效果明顯。但它也有不少缺點，首先是實施LIA過程中針頭往往多次刺入皮膚，這會增加污染傷口的感染風險，而且針頭刺入牽扯皮膚常常變相增加傷口張力，致使傷口邊緣難以縫合；其次是LIA為局部皮膚浸潤性麻醉，故可能欠佳的麻醉效果會導致醫師再次實施額外麻醉；最后是LIA常常需要注射較多劑量的局麻藥，這會導致傷口周圍組織腫脹變形，進而影響清創縫合處理[2]。雖然外周神經阻滯(peripheral nerve block，PNB)是目前外科治療中常規麻醉方法之一，但對于急診部門來說它并不熱門[3]，其優點在于大多數情況下僅需要針頭刺入皮膚1次，而且與LIA相比，在處置較大傷口時所需麻醉藥劑量更少[2]。我們注意到，麻醉過程和麻醉后清創縫合過程所引起的疼痛強度強弱往往是決定患者滿意度的極重要因素之一[4]。

本研究對54例手部皮膚撕裂傷患者施行LIA或PNB，觀察并記錄每位患者的一般資料及麻醉相關指標。隨后將數據按不同方式分組并進行統計分析，從多方面對LIA和PNB進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性非盲隨機研究。解放軍第五三七醫院外科自2016年8月至2017年2月間的54例患者被納入本研究中。入選標準為年齡>18歲，受傷后6 h內送往醫院，且檢查皮膚撕裂傷位置在手部。排除標準包括利多卡因和乳膠過敏，精神和意識狀態不穩定，酒精、止痛藥和鎮靜催眠藥成癮，復合型撕裂傷，神經性疾病和疼痛綜合征，既往病史有房室傳導阻滯、糖尿病、慢性腎功能衰竭等慢性疾病，懷孕和哺乳期。施行麻醉術的臨床醫師具有主治醫師以上職稱，或為3年年資以上的住院醫師。通過抽簽方式，患者被隨機分為LIA組和PNB組：23例接受LIA處理，31例接受PNB處理。患者對施行的麻醉方法均知情同意，并且自愿參加本研究。

1.2 麻醉方法 麻醉過程均在室溫15～20 ℃下進行，兩種麻醉方法均使用2%鹽酸利多卡因局麻藥和長度為4 cm的27G一次性注射針頭。此方案為非盲法研究，故臨床醫師和患者均知曉施行的何種麻醉方法。LIA麻醉過程主要是醫師將注射針頭刺入一側傷口內緣，一邊進針一邊回抽，如無血液回流則注入適量局麻藥，麻醉范圍涵蓋傷口周邊全部區域，另一側傷口內緣同法執行。而手部PNB主要包括4種麻醉方式，即正中神經、橈神經、尺神經和指神經阻滯麻醉，根據傷口位置單獨或聯合神經阻滯麻醉。正中神經阻滯麻醉：握拳，微屈腕關節后探明掌長肌腱，經橈骨莖突作腕關節皮膚皺褶橫線，與上述肌腱外側緣相交處為進針點，待針頭垂直入皮膚數毫米，患者口述異感后推注5 mL局麻藥；橈神經阻滯麻醉：前臂橈骨莖突處掌面和背面分別垂直橈骨方向進針推注5 mL局麻藥；尺神經麻醉阻滯：握拳并微屈腕關節，探明靠近尺骨莖突近端平面處尺側腕屈肌位置，緊貼肌腱尺側垂直進針，患者口述異感后推注5 mL局麻藥；指神經阻滯麻醉：在指掌關節即指根稍背側與指內外側面分別推注4 mL局麻藥。

1.3 觀察指標 記錄每位患者的麻醉方法、性別、年齡、血壓、心律、體溫、傷口長度、傷口皮區對應的支配神經類型，臨床醫師根據每例患者的具體撕裂傷傷口情況施行清創縫合術[2]。麻醉注射完成后每10 s利用針頭在傷口邊緣區域監測患者刺痛覺情況，當患者自感刺痛覺消失時，記錄時間并假定其為麻醉起效時間。一旦前10 min內患者未訴傷口邊緣感覺麻木，應記為需要額外麻醉患者，并更換高年資醫師再次施行麻醉。通過100 mm視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)分別測試患者麻醉及縫合過程疼痛值[5]。治療結束后詢問并記錄患者滿意度，分為非常滿意、滿意、中等、不滿意、非常不滿意5個程度。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料組間比較采用非參數檢驗中的Mann-WhitneyU檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料和傷口情況比較 本研究中54例患者，年齡18～65歲。LIA組23例，其中：男18例，女5例；PNB組31例，其中：男21例，女10例。所有患者未訴有頑固性疼痛、感覺異常或缺失等情況發生。2組患者性別、年齡、血壓、心率、體溫和傷口長度等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。將手部皮膚撕裂傷分為兩種類型，一種為手指部位皮膚撕裂傷，即指神經支配皮膚區域類型，另一種為除手指外其余手部皮膚撕裂傷，即主要指橈神經、尺神經、正中神經支配皮膚區域類型。LIA組傷口皮區對應的支配神經類型：橈神經6例，正中神經3例，尺神經4例，指神經10例；PNB組傷口皮區對應的支配神經類型：橈神經2例，正中神經3例，尺神經2例，指神經23例。

2.2 2組患者滿意度、額外麻醉例數、麻醉過程和縫合過程疼痛值、針刺覺消失時間的比較 LIA組和PNB組之間的滿意度評估、施行額外麻醉的病例數、麻醉過程疼痛值、縫合過程疼痛值無統計學差異(P>0.05)，但兩者的麻醉起效時間有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者滿意度、額外麻醉例數、麻醉過程和縫合過程疼痛值、針刺覺消失時間比較

2.3 2組手指部位撕裂傷類型患者麻醉和縫合過程疼痛值，針刺覺消失時間的比較 以手指部位撕裂傷的33例患者為調查對象，LIA組和PNB組的麻醉過程疼痛值、縫合過程疼痛值、麻醉起效時間并無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組手指部位撕裂傷患者麻醉和縫合過程疼痛值、針刺覺消失時間比較

2.4 2組除手指外手部皮膚撕裂傷患者麻醉和縫合過程疼痛值、針刺覺消失時間的比較 以除手指外其余手部皮膚撕裂傷的21例患者為調查對象，LIA組和PNB組的麻醉過程疼痛值無顯著性差異(P>0.05)，但兩者縫合過程疼痛值差異、麻醉起效時間卻有統計學差異(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組除手指外手部皮膚撕裂傷患者麻醉和縫合過程疼痛值、針刺覺消失時間比較

2.5 按患者滿意度分組后患者麻醉和縫合過程疼痛值，針刺覺消失時間的比較 按表1中患者滿意度情況，將所有患者分成非常滿意組(n=33)和滿意組(n=21)，2組麻醉過程疼痛值、縫合過程疼痛值、麻醉起效時間存在顯著性差異(P<0.05)。

2.6 按傷口長度分組后患者麻醉和縫合過程疼痛值，針刺覺消失時間的比較 將所有患者分為傷口長度>25 mm(n=21)和傷口長度≤25 mm(n=33)，二者麻醉和縫合過程疼痛值、麻醉起效時間無顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

有研究表明，LIA更適合處理傷口較小的手足部位皮膚撕裂傷，而對于體內異物移除、清潔或污染傷口清創、大傷口縫合等稍復雜的情況來說，PNB更為合適[6]。以上報道較符合本研究中除手指外其余手部皮膚撕裂傷的數據比較情況，雖然LIA組和PNB組的麻醉過程疼痛值無顯著性差異(P>0.05)，但LIA組縫合過程疼痛值卻低于PNB組疼痛值(P<0.05)。

而據手指部位撕裂傷相關研究表明，PNB較LIA相比，麻醉和縫合過程中疼痛程度會更輕[7]。但有類似研究證實，所有麻醉方式中LIA的應用范圍最廣，對于麻醉藥物滲透程度和縫合傷口過程疼痛值而言，PNB和LIA之間并無顯著性差異[8]。而本研究中的33例手指部位撕裂傷患者，LIA組和PNB組的麻醉過程疼痛值和縫合過程疼痛值亦無顯著性差異(P>0.05)。

據指神經阻滯麻醉相關報道稱，應用PNB方法注射鹽酸利多卡因后，針刺覺消失時間約為1.3～2.5 min[9-10]。雖然對于本研究中的手指部位撕裂傷患者來說，PNB組與LIA組的針刺覺消失時間相比并無統計學差異(P>0.05)，但在除手指外手部皮膚撕裂傷中，二者針刺覺消失時間相差較大(P<0.01)。而將所有手部皮膚撕裂傷患者的針刺覺消失時間情況匯總，我們發現兩者間差異具有統計學意義(P<0.01)。以上結果表明，與PNB相比，LIA能在更短的時間內達到理想的麻醉效果。本研究尚表明，滿意程度更高的患者麻醉起效時間更短，而麻醉和縫合過程疼痛程度更輕，所以麻醉起效時間縮短確能有效提高患者滿意度，而且疼痛程度越輕，患者滿意程度也越高[4]。那么我們是否可以得出結論：與PNB相比，因為LIA的麻醉起效時間更短，所以LIA的患者滿意度更高呢？答案并非是肯定的，因為本研究中選擇“非常滿意”選項的患者人數在LIA組(n=23)中占65.2%(n=15)，而選相同選項的患者人數在PNB組(n=31)占58.1%(n=18)，二者間的統計學差異就并不明顯(P=0.785)，此結果也表明LIA和PNB對患者滿意度的影響差異不明顯。那么究竟哪些因素會影響患者滿意度的增減呢？相關研究發現皮膚撕裂傷的疼痛程度和舒適度、傷口恢復程度、傷口愈合后美觀效果這幾個因素尤為重要，而其中術后傷痕美觀效果是患者最為關注的重點[11]。另外在某項關于上瞼下垂修復術后調查研究中，評測人員使用愛荷華洲麻醉滿意度評分表(ISAS)分別收集LIA和應用PNB的患者滿意度評分情況，統計結果顯示兩者差異不明顯[12]。但某項涉及超聲檢查手段的研究表明，施行橈神經、正中神經、尺神經阻滯3種麻醉方法的患者滿意度卻高達92%[13]。以上結果都說明LIA麻醉起效時間縮短并不代表應用LIA的患者滿意度就會更高。

為使本研究結果更加具有客觀性，我們還將所有患者按傷口長度分為>25 mm組和≤25 mm組。2組的麻醉和縫合過程疼痛值，針刺覺消失時間均無顯著性差異(P>0.05)。本研究中患者傷口平均長度為24.22 mm，并未超過50 mm，故PNB僅需較少劑量局麻藥就能達到理想麻醉效果的優點并未充分體現[2]。

本研究為開放調查研究，即非盲法設計，患者以及臨床醫師均知曉LIA組和PNB組的分組情況，且施行麻醉的臨床醫師同樣也是記錄人員。雖然這有利于臨床醫師對患者做出及時處理，但同樣也極可能誤導患者的測試結果。另外數目不等的兩種手部皮膚撕裂傷類型，不盡一致的兩種麻醉技術施行數量，以及高低不一的臨床醫師麻醉水平，這些客觀因素同樣也可能影響本研究的標準化實施。手部神經的解剖學變異也可能使研究結果產生偏倚，尤其是橈神經和尺神經間的吻合支變異[14]。故對于本研究中PNB組內3例施行額外麻醉的患者來說，這種神經吻合支變異很可能在其中起了關鍵性作用。

綜上所述，LIA方法和PNB方法在手部皮膚撕裂傷外科處置中，對于正常生理功能影響較小，患者滿意程度較高，基本無相關并發癥出現，不管是神經阻滯還是局部浸潤，鎮痛明顯且均有理想的麻醉效果。