胼胝體變性30例的預(yù)后分析

普 絹，劉茂春，鄭曉梅

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

胼胝體變性(Marchiafave-Bignami disease，MBD)，1903年由Bignami和Marchiafava兩位醫(yī)生在3位因飲酒致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，故而得名[1]。在我國(guó)，第1例MBD是由張通等[2]在1994年發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。MBD多見于長(zhǎng)期大量酗酒的中老年男性，急性或亞急性起病，進(jìn)行性加重，以MRI檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體病變，同時(shí)臨床伴有意識(shí)障礙、四肢抽搐、言語障礙、記憶力減退、四肢乏力、精神行為異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)MBD的大宗病例報(bào)道較少，我們通過回顧性分析30例MBD患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及預(yù)后，對(duì)臨床及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，分析該病的預(yù)后及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，收集了2008年9月至2016年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的MBD患者50例，以其中隨訪時(shí)間>6個(gè)月的30例患者作為研究對(duì)象。男性25例，女性5例；發(fā)病年齡在41～75歲，平均51歲。所有患者均行磁共振檢查，收集患者的臨床病史、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并進(jìn)行分析。

1.2 既往史及煙酒史 收集分析30例患者的既往史，發(fā)現(xiàn)其中3例有慢性胃炎病史，1例有長(zhǎng)期貧血病史(女性)；20例男性患者長(zhǎng)期吸煙，平均1包/d；26例患者長(zhǎng)期飲酒，其中女性1例，男性例25，飲酒年限20～40年，200～500 g/d，多為白酒。

1.3 臨床分析及圖像評(píng)價(jià) 由3名高年資的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)30例患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病程轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行分析。由2名高年資神經(jīng)影像診斷醫(yī)師分析磁共振圖像，主要評(píng)價(jià)磁共振上病灶部位、形態(tài)、范圍及信號(hào)特點(diǎn)(包括T2WI、FLAIR、DWI)，并測(cè)量病變區(qū)ADC值。當(dāng)2名醫(yī)師意見不統(tǒng)一時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致意見。

1.4 隨訪內(nèi)容 對(duì)30例MBD患者進(jìn)行隨訪，通過觀察患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)轉(zhuǎn)歸及復(fù)發(fā)情況，評(píng)估患者的預(yù)后。

1.4.1 癥狀學(xué) 對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行隨訪、記錄、分析，主要包括6組臨床癥狀：精神行為異常、記憶力減退、言語障礙、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要對(duì)肝功能、電解質(zhì)、血常規(guī)進(jìn)行記錄、復(fù)查、分析。

1.4.3 影像學(xué) 對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行記錄、分析，主要包括T2WI像高信號(hào)、FLARI像高信號(hào)、DWI像高信號(hào)、ADC像低信號(hào)。

1.4.4 復(fù)發(fā) 患者癥狀基本改善或穩(wěn)定一段時(shí)間后出現(xiàn)新發(fā)癥狀或原有神經(jīng)精神癥狀加重，對(duì)于復(fù)發(fā)患者記錄復(fù)發(fā)的時(shí)間、次數(shù)、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)，并記錄對(duì)治療的反應(yīng)，進(jìn)而分析總結(jié)復(fù)發(fā)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)。

1.4.5 綜合評(píng)估患者的預(yù)后 通過改良Ranking量表(mRS)評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布采用中位數(shù)表示，組間差異比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀學(xué)改善情況 首次發(fā)病表現(xiàn)為精神行為異常的4例患者中，經(jīng)治療后2例完全恢復(fù)，2例遺留精神癥狀。首次發(fā)病表現(xiàn)為意識(shí)障礙的19例患者中，52.63%(10/19)遺留有認(rèn)知功能障礙，其中嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙2例，5例記憶力減退，2例理解力極差，1例方向感差；3例遺留有語言障礙。首次發(fā)病具有癲癇發(fā)作的14例患者中，8例患者抗癲癇藥聯(lián)合治療后發(fā)作仍不能得到控制，但發(fā)作次數(shù)較初次發(fā)作有所減少，4例表現(xiàn)為全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，2例失神發(fā)作，2例留有偏癱；2例發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，2例死亡。首次發(fā)病伴胼胝體及以外損傷的16例患者中，5例遺留認(rèn)知功能障礙，2例記憶力減退，2例患者使用多種抗癲癇藥物治療后發(fā)作未控制，3例遺留不同程度的癱瘓。30例患者中2例死亡，2例復(fù)發(fā)治療中。見表1。

表1 30例MBD患者臨床癥狀改善情況

2.2 影像學(xué)分析 首次發(fā)病16.67%(5/30)的患者T2WI呈稍高信號(hào)，53.33%(16/30)的患者T2WI呈高信號(hào)，10.00%(3/30)的患者FLARE呈稍高信號(hào)，66.67%(20/30)的患者FLARE呈高信號(hào)，73.33%(22/30)的患者DWI呈高信號(hào)，56.67%(17/30)的患者ADC呈低信號(hào)，53.33%(16/30)的患者伴胼胝體以外損傷。由于經(jīng)濟(jì)條件及其他各種原因，很多患者未復(fù)查磁共振，復(fù)發(fā)的12例患者再次于我院住院治療，其中8例復(fù)查磁共振，磁共振除陳舊性的損傷外可見新發(fā)病灶。

2.3 復(fù)發(fā)情況 40.00%(12/30)的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，平均隨訪時(shí)間(3.7±2.6)個(gè)月，首次發(fā)病到初次復(fù)發(fā)的時(shí)間(8.3±1.8)個(gè)月。其中7例患者出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間不等，5例患者出現(xiàn)單次復(fù)發(fā)，8例患者復(fù)發(fā)時(shí)癥狀與首次發(fā)病類似，其中4例患者表現(xiàn)為首次發(fā)病的部分癥狀。復(fù)發(fā)患者隨訪終點(diǎn)mRS評(píng)分為2分。4例患者隨訪終點(diǎn)mRS評(píng)分較首次發(fā)病治療后高，其中2例正在復(fù)發(fā)治療期中，其余復(fù)發(fā)患者隨訪的mRS評(píng)分均恢復(fù)到首次發(fā)病治療后水平。

2.4 預(yù)后及其相關(guān)影響因素分析 根據(jù)終點(diǎn)隨訪時(shí)的mRS評(píng)分，將所有患者分為3組：完全恢復(fù)組、部分恢復(fù)組和預(yù)后不佳組，并對(duì)3組患者首次發(fā)病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比。首次發(fā)病伴有意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、胼胝體及以外病灶的比例在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

3 討 論

MBD是一種以選擇性的胼胝體對(duì)稱性脫髓鞘或壞死為主要病理特征的少見的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。MBD的病因和病理生理機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與長(zhǎng)期酗酒有關(guān)，酒精中毒對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有損害作用，是一種神經(jīng)抑制劑[4]。本組患者中90%的人長(zhǎng)期大量酗酒，長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能紊亂，B族維生素吸收障礙，硫胺素TPP合成減少，導(dǎo)致髓磷脂合成與代謝受阻，而胼胝體中髓磷脂含量相對(duì)較高，當(dāng)B族維生素不足時(shí)最易發(fā)生脫髓鞘性改變，造成代謝障礙。多數(shù)MBD患者對(duì)維生素、硫胺素治療敏感[5]，但其長(zhǎng)期治療的相關(guān)研究仍然較少，因此也越來越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

表2 30例MBD首次發(fā)病臨床及影像學(xué)資料對(duì)比

注：a為χ2，其余為F值；維生素治療時(shí)機(jī)指首發(fā)癥狀出現(xiàn)至開始使用維生素治療的時(shí)間

本研究首次發(fā)病具意識(shí)障礙的19例患者中，53.33%的患者遺留有不同程度的認(rèn)知功能異常。首次發(fā)病具有癲癇發(fā)作的14例患者中，85.71%的患者遺留有不同程度的癥狀。許多抗癲癇藥物靶向目標(biāo)為陽離子通道，會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)外水平衡導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫[6]，長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物治療或突然停藥可能使預(yù)后更差。另外胼胝體區(qū)域(特別是中央?yún)^(qū))較其他地方含水量多，其調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的機(jī)制可能存在缺陷和不足[7]，低鈉血癥引起胼胝體細(xì)胞晶體滲透壓降低，自由水進(jìn)入細(xì)胞增多，從而導(dǎo)致髓鞘間或髓鞘內(nèi)一過性水腫，引起細(xì)胞毒性水腫[8-10]，低鈉血癥可能加重患者的預(yù)后。

MBD的早期診斷主要依靠臨床病史和磁共振檢查[11-12]，早期診斷和及時(shí)治療能大大改善患者的生存和預(yù)后，MRI檢查對(duì)MBD的診斷尤為重要。MBD病灶大多位于胼胝體膝部、壓部，甚至累及整個(gè)胼胝體。病變主要波及胼胝體中層纖維，而上、下邊緣纖維較少受累，形似“三明治”征[13]。病灶分布以胼胝體為中心，也可累及胼胝體以外的腦白質(zhì)，中線兩側(cè)基本對(duì)稱，較少出現(xiàn)偏側(cè)損傷，向上波及半卵圓中心、額頂葉皮層，向下可累及腦橋等[14-15]，極少波及大腦皮質(zhì)，累及白質(zhì)尤其是皮質(zhì)受累的患者預(yù)后較差，常在短期內(nèi)死亡[16]。根據(jù)起病時(shí)有無昏迷或嚴(yán)重的意識(shí)障礙，Heinrich等[17]將伴胼胝體以外損傷的MBD臨床放射學(xué)分類為Type A和Type B[18]。Type A患者多以意識(shí)障礙，甚至昏迷起病，多伴有癇樣發(fā)作、椎體束征和肌張力增高，且影像學(xué)上顯示胼胝體全部受累，一般預(yù)后較差，可在數(shù)月內(nèi)發(fā)展至死亡。Type B患者多以淡漠、譫妄起病，少有肌張力升高及癇樣發(fā)作，影像學(xué)上顯示胼胝體部分受累，較A型患者預(yù)后好。本組患者22例屬于Type A，8例屬于Type B，提示以意識(shí)障礙、癇樣發(fā)作起病伴胼胝體以外病灶的患者預(yù)后不佳，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

我們對(duì)3組首次發(fā)病臨床資料進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明：首次發(fā)作伴意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作的患者在預(yù)后不佳組所占比例遠(yuǎn)大于另外兩組。同時(shí)，3組患者首次發(fā)作影像學(xué)資料對(duì)比表明，首次發(fā)作伴胼胝體及以外病灶的患者在預(yù)后不佳組所占的比例遠(yuǎn)大于另外兩組。因此，本研究得出以下結(jié)論：首次發(fā)病表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、胼胝體及以外病灶可能為疾病預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。