腎性貧血加重中國慢性腎臟病患者經(jīng)濟負擔的研究

左 力 劉雪麗 韓 晟

【關鍵字】慢性腎臟疾病；腎性貧血；直接醫(yī)療費用

1 引言

2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南中，將慢性腎臟疾病（Chronic Kidney Disease, CKD）明確定義為：腎臟結構或功能異常，持續(xù)時間＞3個月，且這種結構或功能的異常對健康有影響[1]。近幾年，CKD作為一項重要的公共健康問題在我國引起了廣泛關注。調查結果顯示，我國成年人群中CKD的占比為10.8%，據(jù)此估計我國現(xiàn)有成年CKD患者1.2億人口[2]。腎性貧血是CKD患者的主要并發(fā)癥之一，必須符合如下各條標準才能做出臨床診斷：①患者患有CKD，并已有腎功能損傷；②血紅蛋白（Hb）已達到貧血診斷標準（WHO標準：男性Hb＜13 g/dl，女性Hb＜12 g/dl)；③能夠除去CKD以外因素所致的貧血[3]。促紅細胞生成素（EPO）絕對和相對缺乏、慢性失血（反復抽血檢查、血液滯留于透析器、胃腸道出血等）、紅細胞壽命縮短、鐵和葉酸不足、急性或慢性感染狀態(tài)等均有可能造成 CKD患者貧血[4]。據(jù)國外統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，約40%～60%的CKD患者有貧血發(fā)生[5]。國內研究表明，透析與非透析 CKD患者貧血占比分別為 98.2%和52.0%[6]。腎性貧血程度與腎功能減退程度呈正相關，而且腎性貧血是CKD患者合并心腦血管事件的獨立危險因素[7]，其不僅會對CKD患者的生活質量造成嚴重的影響，還可能會加快CKD腎功能惡化的進展[8]。慢性腎臟病患者貧血發(fā)生率高，對患者的長期存活及生存質量均有重要影響。因此，糾正腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。

有限的國內外腎臟疾病負擔研究提示貧血顯著增加CKD患者的經(jīng)濟負擔，其中可能的原因包括貧血與心血管事件，腎功能惡化及住院等事件相關，增加了患者的經(jīng)濟負擔，研究結果提示積極治療腎性貧血能夠降低慢性腎病患者的經(jīng)濟負擔[9-11]。我國相關腎臟病經(jīng)濟負擔研究中，除了少數(shù)幾篇文獻樣本來自多個省市外[12]，大多文獻都局限于單個省市，當?shù)貛准裔t(yī)院或僅選擇一家醫(yī)院作為目標醫(yī)院[13-14]，根據(jù)該樣本得到的結果是否具有廣泛代表性值得商榷。另外，已有的研究多集中于終末期腎病，而針對貧血并發(fā)癥給CKD患者帶來的經(jīng)濟負擔的研究寥寥無幾。本研究樣本覆蓋了多個省市的上千家醫(yī)院，不僅對CKD合并貧血患者及非貧血患者的經(jīng)濟負擔情況進行了對比分析，還對CKD合并貧血患者的貧血治療用藥情況進行了統(tǒng)計分析，以期為更好地修訂和執(zhí)行臨床診治規(guī)范，減輕CKD患者經(jīng)濟負擔提供參考和借鑒。

2 材料及方法

2.1 數(shù)據(jù)源介紹 本研究數(shù)據(jù)來源于 2015年中國醫(yī)療保險研究會（CHIRA）《全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保患者藥品醫(yī)療器械和診療項目利用情況調查》。該數(shù)據(jù)庫涵蓋全國各省、自治區(qū)、直轄市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保患者當年的門診/住院等全部就診信息。直轄市和省會城市抽取當年參保患者總人數(shù)的2%；地級城市抽取總人數(shù)的5%。抽樣數(shù)據(jù)包括參保人員基本信息（性別、年齡、醫(yī)療保險類型、就診類別、醫(yī)療機構名稱、入/出院診斷、住院時間、總費用、醫(yī)療保險基金支付額）和參保人員醫(yī)療服務費用明細（服務項目名稱、服務項目分類、服務數(shù)量、計量單位、單價、劑型、規(guī)格等）。

2.2 研究對象 本次研究的目標對象為數(shù)據(jù)庫中所有CKD患者，具體納入/排除標準詳見表1。最終納入CKD患者共計31 886人，樣本覆蓋全國各地，其中省會及直轄市城市25個、地級城市19個。為了分析貧血并發(fā)癥給CKD患者帶來的疾病負擔，本研究將CKD患者分為貧血組和非貧血組，貧血患者具體納入/排除標準詳見表1。

表1 CKD患者以及貧血患者入/排標準

2.3 研究方法 本研究主要采用描述性統(tǒng)計分析，對分類變量指標采用頻次和百分比描述；對連續(xù)性數(shù)值變量指標采用中位數(shù)描述。所采用數(shù)據(jù)處理軟件為SAS 9.2、Access和Microsoft Excel。

本研究CKD患者費用分為兩種，全因的年直接醫(yī)療費用和因CKD發(fā)生的年均直接醫(yī)療費用。全因年直接醫(yī)療費用指CKD患者一年中發(fā)生的所有就診（包含門診和住院）的總費用；因CKD發(fā)生的年均直接醫(yī)療費用指的是 CKD患者在這一年中發(fā)生的第一診斷為CKD的所有就診（包含門診和住院）的總費用。

本研究對CKD合并貧血患者在糾正貧血治療過程中的用藥情況以及相關費用進行了統(tǒng)計分析。首先本研究對樣本數(shù)據(jù)進行清洗，剔除處方劑量或藥品規(guī)格不明確、處方日期不明確、處方次數(shù)小于2次以及最晚處方日期與最早處方日期之差小于30 d的抗貧血藥品處方患者，然后對剩余的CKD合并貧血患者樣本進行統(tǒng)計分析。在數(shù)據(jù)分析中本研究采用公式：月均處方量=[總處方劑量/（最晚處方日期－最早處方日期）]×30，對各類抗貧血藥物的月均處方量以及月均費用進行統(tǒng)計。

3 結果

3.1 人口學特征 在本研究中，所有CKD患者以及各亞組患者的隨訪時間中位數(shù)均在330 d以上，可見本研究中大多數(shù)患者為一整年的數(shù)據(jù)，結果具有一定的參考意義。CKD各組患者年齡中位數(shù)均在50歲以上，且大部分患者參保類型屬于城鎮(zhèn)職工。具體信息詳見表2。

表2 CKD患者的人口學特征

3.2 CKD各亞組患者的疾病負擔 對CKD患者全因的年直接醫(yī)療費用進行分析，結果顯示貧血患者的直接醫(yī)療費用中位數(shù)比非貧血患者高出4倍（23 562元），差異有顯著統(tǒng)計學意義（兩組比較，P＜0.0001）。其中，非透析患者中貧血組比非貧血組中位數(shù)高出2.66倍（15 235元），差異有顯著統(tǒng)計學意義（兩組比較，P＜0.0001）。血透患者中貧血組比非貧血組中位數(shù)高出1.61倍（45 162元），差異有顯著統(tǒng)計學意義（兩組比較，P＜0.0001）。腹透患者亞組中，貧血組比非貧血組中位數(shù)高出4.03倍（50 999元），差異有顯著統(tǒng)計學意義（兩組比較，P＜0.0001）。具體信息詳見表3及圖1。

表3 CKD各亞組患者全因的年直接醫(yī)療費用(元)

對CKD患者第一診斷為CKD發(fā)生的年均直接醫(yī)療費用進行分析，結果顯示CKD合并貧血患者的年直接醫(yī)療費中位數(shù)比非貧血患者高出 12.46倍（9893元），差異有顯著統(tǒng)計學意義（兩組比較，P＜0.0001）。其中，非透析患者中貧血組比非貧血組高出0.87倍（566元），差異有顯著統(tǒng)計學意義（兩組比較，P＜0.0001）。血透患者中貧血組比非貧血組高出1.97倍（44 073元），差異有顯著統(tǒng)計學意義（兩組比較，P＜0.0001）。腹透患者中貧血組比非貧血組高出3.99倍（38 802元），差異有顯著統(tǒng)計學意義（兩組比較，P＜0.0001）。具體信息詳見表4及圖2。

圖1 CKD各亞組患者全因的年直接醫(yī)療花費

圖2 CKD各亞組患者因CKD發(fā)生的年直接醫(yī)療花費

3.3 糾正貧血治療費用 結果表明（表5），血透組及腹透組各類抗貧血西藥中月均費用中位數(shù)最高的是促紅細胞生成素（ESAs），其次為注射鐵劑和口服鐵劑，葉酸最低；非透析組各類抗貧血西藥中月均費用中位數(shù)最高的是注射鐵劑，其次為ESAs和口服鐵劑，葉酸最低；同時，血透組和腹透組中成藥的月均費用中位數(shù)高于非透析組。重組人促紅素注射液（益比奧）是治療腎性貧血的一種常用藥品，CKD合并貧血患者處方益比奧的月均處方量以及月均費用中位數(shù)分別為36 706 IU和411元。另外，各組患者的年均輸血次數(shù)均為1次，次均費用中位數(shù)均在750～900元之間。CKD貧血患者應用藥物治療時間在3～9個月之間，透析治療組的治療時間普遍高于非透析治療組（中成藥除外）。

表4 CKD各亞組患者因CKD發(fā)生的年均直接醫(yī)療費用(元)

4 討論

4.1 研究結論 通過對比分析，本研究發(fā)現(xiàn)CKD合并貧血患者的經(jīng)濟負擔遠遠高于非貧血患者，可見貧血是加重我國CKD患者經(jīng)濟負擔的一個重要因素。同時，由于透析患者（無論血透或腹透）的貧血患病率高于非透析患者，因貧血帶來的費用增加在透析患者也高于非透析患者，其中的原因可能是由于貧血加重了腎臟疾病進展或者并發(fā)癥的出現(xiàn)增加了患者的治療花費[15-17]，而且從本研究結果可以看出貧血治療本身也在一定程度上增加了CKD患者的花費。積極治療及糾正貧血、預防貧血并發(fā)癥的發(fā)生可能是降低我國CKD患者經(jīng)濟負擔的關鍵因素之一。

貧血不僅會導致各類并發(fā)癥，而且是影響住院率和死亡率的重要危險因素，并顯著影響CKD患者的生活質量[18]。因此，CKD貧血治療的目的，不僅是糾正患者的貧血，使血紅蛋白（Hb）水平達到理想范圍，更是減少患者輸血、避免多種并發(fā)癥，最終提高患者生活質量、改善臨床預后、實現(xiàn)臨床獲益[19]。目前，治療腎性貧血的主要藥物是促紅細胞生成素，同時鐵劑及輸血是重要的輔助治療手段。本研究結果顯示，ESAs的月均費用較高，除本研究顯示的EASs費用之外，在靜脈注射或皮下注射ESAs的過程中也會產生相應的注射費用、交通費用以及家屬陪護等成本。本研究結果也反映CKD貧血患者治療貧血時間較短，在3個月至9個月之間，這可能是治療不充分的體現(xiàn)。國際透析預后與實踐模式研究（DOPPS）結果顯示，中國血液透析（HD）患者中Hb＜9 g/dL比例高于日本和美國，分別為21.0%、10.3%和2.7%[20]，提示目前腎性貧血的控制情況不容樂觀，需要更有效的藥物治療。既往研究顯示，ESAs的使用還可能會引起血壓升高、血栓形成、心血管事件發(fā)生以及產生抗體導致純紅細胞再生障礙性貧血等不良反應[21]。因此，尋找新型腎性貧血治療藥物具有十分重要的臨床意義。低氧誘導因子（Hypoxia-inducible factors, HIFs）是人體在缺氧環(huán)境下產生的一種非常重要的因子，可調節(jié)多種基因包括促紅細胞生成素（EPO）的表達。HIFs穩(wěn)定劑為口服制劑，可以有效提高EPO濃度，糾正貧血，并且可以降低鐵調素水平。目前這類藥物進入Ⅲ期臨床研究階段[22]，有望成為降低CKD患者貧血治療花費的一類新型藥物。

表5 CKD患者使用抗貧血藥物的情況(中位數(shù))

4.2 研究局限性 本研究存在以下局限性：①透析人群中貧血患者占比略低于國內以往研究，這可能是由于有些貧血患者在進行貧血治療時選擇藥店購藥，而全國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中并不涉及藥房購藥數(shù)據(jù)，因此未能識別該部分貧血患者。②數(shù)據(jù)來源為真實世界的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，因此醫(yī)師的處方習慣、各地藥品的價格差異、患者的用藥依從性以及患者購藥行為等因素可能會導致各類抗貧血藥物的月均處方劑量和月均費用計算結果存在一定程度的偏倚。另外，由于患者不規(guī)律或者停用貧血治療藥物也可能造成貧血患者混入非貧血患者人群，結果可能存在一定程度的偏倚。③部分醫(yī)院或者城市存在診斷不規(guī)范或者不完整（例如疾病診斷僅書寫疾病英文縮寫）情況，該現(xiàn)象可能導致在檢索過程中遺漏部分樣本。

總之，慢性腎病患者合并貧血顯著增加了慢性腎病患者的疾病負擔，積極治療貧血、預防貧血并發(fā)癥的發(fā)生或許是降低我國CKD患者經(jīng)濟負擔的關鍵因素。