基于療效和市場價格的三種前列腺增生藥物經濟性比較

藥物經濟學評價在我國醫療保險用藥和基本藥物目錄遴選過程中具有重要作用。限于時間和資源的約束，我國獨立隨機雙盲的評價開展數量尚不多，且主要集中于新藥。對于多數藥品尤其是經典老藥的遴選，往往需要通過對前期各類文獻的綜合分析來開展評價。本研究以三種代表性前列腺增生藥品為例，采取療效文獻和市場價格相結合的方法對其進行經濟性評價。

1 前列腺增生及藥品介紹

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常見疾病之一。針對這一疾病最為常見的有三種藥品：一是2009版《國家基本藥物目錄》納入的特拉唑嗪，二是2012版基本藥物目錄增加納入的坦索羅辛納，三是治療BPH使用最為廣泛、用量最大的非那雄胺。但非那雄胺未被納入上述目錄，引起社會爭議，也成為本研究選擇其開展研究的主要原因。

前期文獻檢索發現，國內針對這三種藥物的經濟學研究文獻數量較少、樣本量偏低，且隨訪時間較短。同時，發現部分文獻使用最高零售價格計算的藥品費用作為治療成本，已經不符合目前藥品的價格現狀。因此，本研究試圖通過文獻分析提取有關三種藥品的療效數據，同時通過藥品價格檢索獲得當前實際市場價格，綜合分析三種藥品的經濟性優劣。

2 文獻及價格數據來源

2.1 文獻來源 檢索對象：國內已發表或已完成的有關非那雄胺、特拉唑嗪和坦索羅辛的治療效果研究的文章。

納入標準：所有上述藥物治療BPH的臨床有效性研究文獻，包括兩兩比較的對照研究、單用比較的療效研究。

排除標準：排除聯合用藥研究、治療合并其他癥狀的研究、無前后對照、不包含關鍵療效指標（國際前列腺癥狀評分）IPSS或最大尿流率（MFR）的文獻、不包含治療有效率的研究。

檢索詞：主要涉及非那雄胺、坦索羅辛、特拉唑嗪等抗BPH治療藥物，良性前列腺增生、BPH、治療效果、療效、有效性等。

檢索范圍：中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、Google Scholar、Sciencedirect、Pubmed等，檢索1995年1月起至2016年12月份之間刊發的所有療效研究文獻。

文獻質量評價：鑒于研究中文獻主要提供療效數據，故參考衛生經濟學研究文獻評價標準，采取以下三個標準進行評價：①是否提出一個恰當、有具體定義、可回答的問題？②是否全面描述了所要比較的措施？③是否證實了干預措施的效果？

2.2 價格數據來源 選取江蘇、安徽、浙江、陜西、廣東 5省的價格數據作為樣本，通過查詢省級藥品采購網站獲得相關信息。見表1。

表1 三種抗BPH藥物代表性品規價格查詢

2.3 證據合成方法 對于三種藥物中各研究療效的平均改善情況采用統計軟件ReV Man.42.2對二分變量采用比值比（OR），對連續變量使用加權均數差（WMF）進行分析。根據研究需要，可信區間（CI）均定為95%。當試驗結果不存在異質性（P＜0.05）時采用固定效應模型分析，否則分析異質性原因，視情況進行敏感性分析或亞組分析或采用隨機效應模型進行分析。運用EXCEL對治療前IPSS及MFR的平均水平進行統計分析。

3 結果

經檢索，合計共獲得文獻 362篇，遴選后納入分析的28篇[1-28]，其中有關特拉唑嗪效評價的9篇，坦索羅辛12篇、非那雄胺9篇，其中同時評價特拉唑嗪和坦索羅辛的1篇[1]，同時評價特拉唑嗪和非那雄胺的1篇[25]。

3.1 療效評價的綜合分析

3.1.1 指標 IPSS的改善情況 特拉唑嗪。9個研究[1,21-28]比較了特拉唑嗪治療良性前列腺增生前后的IPSS，各研究之間存在統計學異質性（I2=81%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數據，結果顯示特拉唑嗪治療良性前列腺增生后IPSS平均降低了6.12分，差異有統計學意義（WMD=6.12，95%CI：4.70～7.55，P＜0.01）。

坦索羅辛。11項研究[1-11]比較了坦索羅辛治療良性前列腺增生的前后 IPSS，各研究之間存在統計學異質性（I2=90%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數據，結果顯示坦索羅辛治療良性前列腺增生后IPSS平均降低了7.63分，差異有統計學意義（WMD=7.63，95%CI：6.28～8.98，P＜0.01）。

非那雄胺。6項研究[12,13,16-19]比較了非那雄胺治療良性前列腺增生的 IPSS，各研究之間存在統計學異質性（I2=97%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數據，結果顯示非那雄胺治療良性前列腺增生后IPSS平均降低了6.04分，差異有統計學意義（WMD=6.04，95%CI：2.27～9.82，P＜0.01）。

3.1.2 指標MFR的改善情況 特拉唑嗪。7個研究[1,15,21,22,25,27,28]比較了特拉唑嗪治療良性前列腺增生前后的 MFR，各研究之間存在統計學異質性（I2=90%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數據，結果顯示特拉唑嗪治療良性前列腺增生后MFR平均提高了3.68 ml/s，差異有統計學意義（WMD=3.68，95%CI：4.86～2.50，P＜0.01）。

坦索羅辛。11項研究[1-11]比較了坦索羅辛治療良性前列腺增生前后的MFR，各研究之間存在統計學異質性（I2=98%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數據，結果顯示坦索羅辛治療良性前列腺增生后MFR平均提高了 2.74 ml/s，差異有統計學意義（WMD=2.74，95%CI：4.81～0.66，P＜0.01）。

非那雄胺。8個研究[13-20]比較了坦索羅辛治療良性前列腺增生的前后MFR，各研究之間存在統計學異質性（I2=88%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數據，結果顯示坦索羅辛治療良性前列腺增生后MFR平均提高了 3.22 ml/s，差異有統計學意義（WMD= 3.22，95%CI：4.11～2.34，P＜0.01）。

3.2 三種藥物治療的有效率 基于篩選出的所有文獻，在IPSS的改善方面，坦索羅辛的有效率平均為37.26%，在三種藥品中最高；其次是特拉唑嗪與非那雄胺，分別為31.44%和26.88%。在MFR的改善方面，特拉唑嗪有效率最高為41.02%，其次是非那雄胺和坦索羅辛，分別為 30.71%和 26.39%。見表2。

3.3 三種藥物的治療成本 由于三種藥品均為常用口服劑型，治療的間接成本不大，且很難獲得，而直接成本中除藥品費用外，其他費用相差不大，對結果影響較小，故本研究對成本僅計算藥品費用。通過對 5省藥品價格數據進行統計，坦索羅辛日費用最高為4.99元，其次是非那雄胺的4.01元，特拉唑嗪最低為1.79元。見表3。

表2 三種抗BPH藥物的有效率

表3 當前三種藥物平均日費用

3.4 三種藥物的成本-效果比較 以三種藥品療效評價文獻中對于IPSS和MFR改善的平均水平以及三種藥品治療的日平均成本進行成本-效果分析。結果表明，特拉唑嗪是三種藥品中成本-效果最好的，IPSS每提高1分的日成本是0.29元，MPR每提高1 ml/s的成本是0.49元，成本均遠低于其他兩種藥品。見表4-5。

表4 三種治療藥物IPSS改善的成本-效果比較(以特拉唑嗪為參照)

表5 三種治療藥物MFR改善成本效果比較(以特拉唑嗪為參照)

鑒于探索坦索羅辛和非那雄胺在IPSS指標改善上的效果接近，前者略優，但在MPR指標上的非那雄胺成本更低，成本-效果比更優，課題組引入文獻中的有效率指標進一步分析。結果表明，特拉唑嗪成本-效果比仍然是最低的，但坦索羅辛成本-效果比明顯優于非那雄胺。見表6。

表6 三種藥物治療有效率的成本-效果比較(以特拉唑嗪為參照)

4 結論

文獻分析表明，三種藥品分別使用IPSS和MPV作為療效指標時，治療效果排名不同。以IPSS作為指標時，坦索羅辛的治療效果最好；以MPV指標作為改善程度評價時，特拉唑嗪治療效果最好。但通過這兩個指標獲得的結果和臨床試驗中，醫師觀察到的治療有效率仍略有不同。

本研究綜合使用三個療效指標，結合單日治療費用作為成本數據，綜合分析藥品的經濟性，結果發現特拉唑嗪的經濟性最好，主要原因是該藥品價格低廉；非那雄胺經濟性在三種藥品中最差，主要原因是其臨床治療有效率較低。

目前，藥物經濟學研究主要針對的是創新藥品。但我國在基本藥物遴選等工作中，面臨的是大量普藥和各個廠家的仿制藥品。相當多的普藥缺乏前期獨立的藥物經濟學評價證據，即使有一些藥物經濟學評價，也多是兩兩比較性的研究，且由于時間的因素，成本數據已經不符合當前情況。與藥物經濟學文獻缺乏相比，單純進行臨床療效評價的研究相對較多，且臨床觀測結果極少受到時間因素的影響，因此選擇既往關于臨床療效研究的文獻獲取療效數據，選擇當前的藥品價格平均水平獲取成本數據，綜合起來開展不同藥品的經濟性比較研究，是在有限時間內進行普藥遴選評價的可行思路。本研究即根據這一思路進行的探索性研究，在方法和數據上均存在一定不足之處，但對于基本藥物遴選等類似工作，是提供證據的可行方法。