某院2014—2017年Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物調查分析

抗菌藥物能夠治愈并搶救許多患者的生命，同時也會由于不合理應用導致不良后果。對Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物進行合理干預既可以提高藥物療效，又可以減緩細菌耐藥性的發展和降低患者醫療成本。本研究就臺山市人民醫院Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的用藥情況進行分析，以評價該院臨床藥學室對抗菌藥物的督導整治成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊》中的定義，回顧性抽取臺山市人民醫院 2014年 1月至 2017年12月的Ⅰ類切口手術病例資料，排除存在感染或外傷污染傷口因素、同時存在Ⅱ類切口以上及其他情況的病例，共納入符合要求的Ⅰ類切口手術病例10 661例。

1.2 研究方法 設計調查表，內容包括患者的年齡、姓名、性別、病歷號、出入院時間、手術時間、手術名稱、出院診斷、切口類別、使用抗菌藥物名稱、用法用量、用藥起止時間。

2 結果

2.1 符合要求的Ⅰ類切口病例情況 2014年共2471例，2015年共2729例，2016年共2638例，2017年共2823例，年增幅約為7%。見圖1。

圖1 2014—2017年Ⅰ類切口手術人次

2.2 Ⅰ類切口手術年度抗菌藥物使用率情況 2014—2017年預防性抗菌藥物使用率分別為 27.76%、30.16%、29.91%、25.72%，基本符合衛生行政部門關于Ⅰ類切口手術預防性用藥率≤30%的考核要求。見圖2。

圖2 2014—2017年Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率

2.3 Ⅰ類切口手術科室分布情況 由圖3可見，肝膽科、骨科、眼科Ⅰ類手術患者所占比例最多。

圖3 2014—2017年Ⅰ類切口手術科室分布

2.4 Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物的科室分布情況 由圖 4可見，骨科、肝膽科、胃腸外科基本居年度抗菌藥物使用率的前3位。

圖4 2014—2017年Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物的使用率

2.5 Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防性給藥時機 2014年術前0.5～2.0 h預防性給藥98例，術后預防性給藥588例；2015年術前0.5～2.0 h預防性給藥249例，術后預防性給藥574例；2016年術前0.5～2.0 h預防性給藥281例，術后預防性給藥508例；2017年術前0.5～2.0 h預防性給藥281例，術后預防性給藥445例。見圖5。

圖5 2014—2017年Ⅰ類切口手術預防性給藥時機

2.6 Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防性給藥療程 2014年預防性給藥≤24 h有96例，≤48 h有83例，＞48 h有507例；2015年預防性給藥≤24 h有130例，≤48 h有108例，＞48 h有585例；2016年預防性給藥≤ 24 h有120例，≤48 h有121例，＞48 h有548例；2017年預防性給藥≤24 h有107例，≤48 h有91例，＞48 h有528例。見圖6。

圖6 2014—2017年Ⅰ類切口手術預防性給藥療程

2.7 Ⅰ類切口手術首選一代頭孢菌素比例 2014年389例，占56.71%；2015年515例，占62.58%；2016年517例，占65.53%；2017年525例，占72.31%。見圖7。

圖7 2014—2017年Ⅰ類切口手術首選一代頭孢菌素的比例

2.8 4種Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率 甲狀腺手術預防性用藥率從 2014的 9.91%升高到2017年的13.50%，白內障手術2017年無預防性用藥。見圖8。

圖8 常見4種Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率

3 討論

經過一系列的抗菌藥物臨床應用專項整治和干預，該院2014年Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率已達到抗菌藥物專項整治≤30%的要求。2017年使用率達25.72%。白內障手術2017年已無預防性用藥。盡管在Ⅰ類切口手術預防性用藥方面取得顯著成效，但仍有一部分病例存在不合理用藥的情況。

3.1 預防性給藥時機 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[1]（以下簡稱“《原則》”）的要求，為了保證切口手術暴露時局部組織已經達到殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，術前預防性用藥應于切開皮膚（黏膜）前30 min或麻醉誘導時開始給藥，以保證在細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。盡管該院的Ⅰ類切口給藥時間合理率逐年上升，但合理率仍顯著偏低，最高的2017年僅有38.71%。本研究發現，很多病例術前給藥時間提前 1 d或數天；忽視術前用藥的重要性，術后給藥比例2017年達61.29%，提示很多臨床醫師未意識到術前正確給藥的重要性及不合理給藥會錯過最佳預防時間，可能無法起到預防切口感染的作用。其原因包括：①臨床上由于有時醫師無法把握好手術時間，很多會提前1 d開始輸注；②麻醉醫師不推薦在麻醉誘導期給藥，認為出現反應后難以判斷是麻醉休克還是藥物過敏性休克；③外科Ⅰ類切口手術幾乎均是術后預防性使用抗菌藥物。因此，需要改變臨床醫師、護士、麻醉醫師的認識，提高術前預防性使用抗菌藥物的重視程度。

3.2 預防性給藥療程 Ⅰ類切口手術預防性用藥的目的是消滅術中可能出現的創面細菌，手術完成后一般不會發生新的感染，故抗菌藥物待手術結束后沒有必要繼續使用[2-3]?！对瓌t》[1]要求術后應24 h內停藥，個別可延至48 h。該院術后24 h結束用藥的比例僅有15%，術后用藥＞48 h的比例在70%以上，表明臨床醫師尚未認識到清潔手術預防性用藥應在術后24 h內停藥的必要性。既往研究證明，在嚴格的無菌操作條件下大部分Ⅰ類切口手術無需預防性使用抗菌藥物，規范的短期預防性用藥在防止手術部位感染的效果和長期用藥二者并無顯著差異[4-5]。大劑量長期使用抗菌藥物不僅浪費醫療資源，加重患者的經濟負擔，不會降低術后切口感染的發生率，還會發生腸道菌群失調，有很大機會誘導醫院耐藥菌株的產生，增加無法控制的感染出現[6-7]。因此，在預防性給藥療程上還需進一步加強指導培訓，提高＜24 h的給藥率。

3.3 抗菌藥物種類選擇 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌是Ⅰ類切口感染的常見細菌，《原則》[1]建議預防性用藥首選第一、二代頭孢菌素，并且由于氟喹諾酮類抗菌藥物對細菌的耐藥率高和不良反應較多，除泌尿系統外，不得作為其他系統的外科圍術期預防性用藥。該院Ⅰ類切口預防使用第一代頭孢菌素從2014年的56.71%上升到2017年的 72.31%，基本按照《原則》[1]的要求選擇抗菌藥物的種類，但每年仍有1～2例使用β內酰胺酶抑制劑抗菌藥物甚至氟喹諾酮類抗菌藥物。不合理的選用起點高的廣譜高效抗菌藥物作為Ⅰ類切口預防性用藥不僅會造成社會醫療資源的嚴重浪費，而且還會加重患者的經濟負擔，破壞人體正常菌群[8]。

3.4 常見的Ⅰ類切口手術情況 2011年和 2012年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案均明確提出甲狀腺、乳腺及腹股溝疝修補術原則上不需要預防性使用抗菌藥物[9-10]。抽查發現，該院甲狀腺手術預防性用藥率從 2014年的 9.91%升到 2017年的13.50%。乳腺手術和腹股溝疝修補手術預防性用藥率變化不大，為8%～10%。該院甲狀腺手術和乳腺手術預防性使用抗菌藥物療程過長，大多數病例療程數天，個別病例達 10～15 d，表明醫師對抗菌藥物有依賴性，對外科手術預防性用藥知識掌握不全面。然而，目前的醫療環境使部分臨床醫師擔心少用藥、不用藥后一旦出現感染就會造成醫療糾紛，從而選擇將抗菌藥物作為一種常規用藥。醫療機構應加強培訓，明確術后預防感染的關鍵是細致的手術操作和嚴格的無菌技術[11]。

綜上所述，該院Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率及藥物選擇方面基本符合衛生行政部門的考核要求，但給藥時機及療程控制等與衛生部要求仍存在較大差距。一方面需加強醫務人員的合理用藥教育，實現抗菌藥物知識培訓常態化，積極對臨床科室提供合理應用抗菌藥物技術指導[8]，并利用HIS系統明確各級醫師的抗菌藥物處方使用權限和職責。另一方面，臨床藥師應建立長效機制，每月定期對抗菌藥物處方及醫囑、Ⅰ類切口手術抗菌藥物合理用藥進行專項點評，對臨床不合理應用抗菌藥物情況和細菌耐藥情況進行通報公示，積極與臨床醫師溝通，督促整改，杜絕不合理使用抗菌藥物的發生，充分發揮臨床藥師在合理使用抗菌藥物中的監控作用。