某院2014—2017年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

抗菌藥物能夠治愈并搶救許多患者的生命，同時(shí)也會(huì)由于不合理應(yīng)用導(dǎo)致不良后果。對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行合理干預(yù)既可以提高藥物療效，又可以減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展和降低患者醫(yī)療成本。本研究就臺(tái)山市人民醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥情況進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)該院臨床藥學(xué)室對(duì)抗菌藥物的督導(dǎo)整治成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)》中的定義，回顧性抽取臺(tái)山市人民醫(yī)院 2014年 1月至 2017年12月的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病例資料，排除存在感染或外傷污染傷口因素、同時(shí)存在Ⅱ類(lèi)切口以上及其他情況的病例，共納入符合要求的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病例10 661例。

1.2 研究方法 設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的年齡、姓名、性別、病歷號(hào)、出入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、出院診斷、切口類(lèi)別、使用抗菌藥物名稱(chēng)、用法用量、用藥起止時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 符合要求的Ⅰ類(lèi)切口病例情況 2014年共2471例，2015年共2729例，2016年共2638例，2017年共2823例，年增幅約為7%。見(jiàn)圖1。

圖1 2014—2017年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)人次

2.2 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)年度抗菌藥物使用率情況 2014—2017年預(yù)防性抗菌藥物使用率分別為 27.76%、30.16%、29.91%、25.72%，基本符合衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥率≤30%的考核要求。見(jiàn)圖2。

圖2 2014—2017年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率

2.3 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)科室分布情況 由圖3可見(jiàn)，肝膽科、骨科、眼科Ⅰ類(lèi)手術(shù)患者所占比例最多。

圖3 2014—2017年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)科室分布

2.4 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用抗菌藥物的科室分布情況 由圖 4可見(jiàn)，骨科、肝膽科、胃腸外科基本居年度抗菌藥物使用率的前3位。

圖4 2014—2017年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用率

2.5 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性給藥時(shí)機(jī) 2014年術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性給藥98例，術(shù)后預(yù)防性給藥588例；2015年術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性給藥249例，術(shù)后預(yù)防性給藥574例；2016年術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性給藥281例，術(shù)后預(yù)防性給藥508例；2017年術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性給藥281例，術(shù)后預(yù)防性給藥445例。見(jiàn)圖5。

圖5 2014—2017年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性給藥時(shí)機(jī)

2.6 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性給藥療程 2014年預(yù)防性給藥≤24 h有96例，≤48 h有83例，＞48 h有507例；2015年預(yù)防性給藥≤24 h有130例，≤48 h有108例，＞48 h有585例；2016年預(yù)防性給藥≤ 24 h有120例，≤48 h有121例，＞48 h有548例；2017年預(yù)防性給藥≤24 h有107例，≤48 h有91例，＞48 h有528例。見(jiàn)圖6。

圖6 2014—2017年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性給藥療程

2.7 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)首選一代頭孢菌素比例 2014年389例，占56.71%；2015年515例，占62.58%；2016年517例，占65.53%；2017年525例，占72.31%。見(jiàn)圖7。

圖7 2014—2017年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)首選一代頭孢菌素的比例

2.8 4種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 甲狀腺手術(shù)預(yù)防性用藥率從 2014的 9.91%升高到2017年的13.50%，白內(nèi)障手術(shù)2017年無(wú)預(yù)防性用藥。見(jiàn)圖8。

圖8 常見(jiàn)4種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

3 討論

經(jīng)過(guò)一系列的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治和干預(yù)，該院2014年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率已達(dá)到抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治≤30%的要求。2017年使用率達(dá)25.72%。白內(nèi)障手術(shù)2017年已無(wú)預(yù)防性用藥。盡管在Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥方面取得顯著成效，但仍有一部分病例存在不合理用藥的情況。

3.1 預(yù)防性給藥時(shí)機(jī) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《原則》”）的要求，為了保證切口手術(shù)暴露時(shí)局部組織已經(jīng)達(dá)到殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，術(shù)前預(yù)防性用藥應(yīng)于切開(kāi)皮膚（黏膜）前30 min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，以保證在細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。盡管該院的Ⅰ類(lèi)切口給藥時(shí)間合理率逐年上升，但合理率仍顯著偏低，最高的2017年僅有38.71%。本研究發(fā)現(xiàn)，很多病例術(shù)前給藥時(shí)間提前 1 d或數(shù)天；忽視術(shù)前用藥的重要性，術(shù)后給藥比例2017年達(dá)61.29%，提示很多臨床醫(yī)師未意識(shí)到術(shù)前正確給藥的重要性及不合理給藥會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳預(yù)防時(shí)間，可能無(wú)法起到預(yù)防切口感染的作用。其原因包括：①臨床上由于有時(shí)醫(yī)師無(wú)法把握好手術(shù)時(shí)間，很多會(huì)提前1 d開(kāi)始輸注；②麻醉醫(yī)師不推薦在麻醉誘導(dǎo)期給藥，認(rèn)為出現(xiàn)反應(yīng)后難以判斷是麻醉休克還是藥物過(guò)敏性休克；③外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)幾乎均是術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物。因此，需要改變臨床醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，提高術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的重視程度。

3.2 預(yù)防性給藥療程 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥的目的是消滅術(shù)中可能出現(xiàn)的創(chuàng)面細(xì)菌，手術(shù)完成后一般不會(huì)發(fā)生新的感染，故抗菌藥物待手術(shù)結(jié)束后沒(méi)有必要繼續(xù)使用[2-3]?！对瓌t》[1]要求術(shù)后應(yīng)24 h內(nèi)停藥，個(gè)別可延至48 h。該院術(shù)后24 h結(jié)束用藥的比例僅有15%，術(shù)后用藥＞48 h的比例在70%以上，表明臨床醫(yī)師尚未認(rèn)識(shí)到清潔手術(shù)預(yù)防性用藥應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)停藥的必要性。既往研究證明，在嚴(yán)格的無(wú)菌操作條件下大部分Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物，規(guī)范的短期預(yù)防性用藥在防止手術(shù)部位感染的效果和長(zhǎng)期用藥二者并無(wú)顯著差異[4-5]。大劑量長(zhǎng)期使用抗菌藥物不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不會(huì)降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率，還會(huì)發(fā)生腸道菌群失調(diào)，有很大機(jī)會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院耐藥菌株的產(chǎn)生，增加無(wú)法控制的感染出現(xiàn)[6-7]。因此，在預(yù)防性給藥療程上還需進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)培訓(xùn)，提高＜24 h的給藥率。

3.3 抗菌藥物種類(lèi)選擇 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌是Ⅰ類(lèi)切口感染的常見(jiàn)細(xì)菌，《原則》[1]建議預(yù)防性用藥首選第一、二代頭孢菌素，并且由于氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的耐藥率高和不良反應(yīng)較多，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥。該院Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用第一代頭孢菌素從2014年的56.71%上升到2017年的 72.31%，基本按照《原則》[1]的要求選擇抗菌藥物的種類(lèi)，但每年仍有1～2例使用β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物甚至氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。不合理的選用起點(diǎn)高的廣譜高效抗菌藥物作為Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性用藥不僅會(huì)造成社會(huì)醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，而且還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，破壞人體正常菌群[8]。

3.4 常見(jiàn)的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)情況 2011年和 2012年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案均明確提出甲狀腺、乳腺及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)原則上不需要預(yù)防性使用抗菌藥物[9-10]。抽查發(fā)現(xiàn)，該院甲狀腺手術(shù)預(yù)防性用藥率從 2014年的 9.91%升到 2017年的13.50%。乳腺手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)預(yù)防性用藥率變化不大，為8%～10%。該院甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)，大多數(shù)病例療程數(shù)天，個(gè)別病例達(dá) 10～15 d，表明醫(yī)師對(duì)抗菌藥物有依賴(lài)性，對(duì)外科手術(shù)預(yù)防性用藥知識(shí)掌握不全面。然而，目前的醫(yī)療環(huán)境使部分臨床醫(yī)師擔(dān)心少用藥、不用藥后一旦出現(xiàn)感染就會(huì)造成醫(yī)療糾紛，從而選擇將抗菌藥物作為一種常規(guī)用藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，明確術(shù)后預(yù)防感染的關(guān)鍵是細(xì)致的手術(shù)操作和嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)[11]。

綜上所述，該院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物選擇方面基本符合衛(wèi)生行政部門(mén)的考核要求，但給藥時(shí)機(jī)及療程控制等與衛(wèi)生部要求仍存在較大差距。一方面需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥教育，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)常態(tài)化，積極對(duì)臨床科室提供合理應(yīng)用抗菌藥物技術(shù)指導(dǎo)[8]，并利用HIS系統(tǒng)明確各級(jí)醫(yī)師的抗菌藥物處方使用權(quán)限和職責(zé)。另一方面，臨床藥師應(yīng)建立長(zhǎng)效機(jī)制，每月定期對(duì)抗菌藥物處方及醫(yī)囑、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物合理用藥進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物情況和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行通報(bào)公示，積極與臨床醫(yī)師溝通，督促整改，杜絕不合理使用抗菌藥物的發(fā)生，充分發(fā)揮臨床藥師在合理使用抗菌藥物中的監(jiān)控作用。