連續性健康管理對提高老年共病患者生活質量的重要性分析

閆巍，王杰萍，張洪波，吳薇，王斐，張潔，張新煥，朱鐘慧，杜雪平

隨著年齡增長，機體所患慢性病種類增加，常伴有各種失能和老年綜合征（GS）［1-2］。老年人的問題打包而來［3］，嚴重影響其日常生活活動能力（ADL）。老年共病已成為全球重大公共衛生問題，我國倡導健康老齡化，需要努力提高老年人健康預期壽命和生活自理能力，減少失能發生，提升老年人生活質量。因此，本文探討連續性健康管理對提高老年共病患者生活質量的重要性并提出應對策略。

1 共病概述

共病是指患者同時患有兩種或兩種以上慢性病或復發性疾病，既包括軀體性疾病也包括精神、心理問題及藥物成癮等［4］。隨著老齡化社會的到來，老年共病問題越來越受到重視。當前，隨著老年醫學的發展，國際上更加關注老年人的功能狀態，提出了GS的概念。本文中的“共病”既包括慢性病，也包括GS，即“多種病態（MM）”或“多種慢性狀況（MCC）”。有研究顯示，衰弱、跌倒、癡呆、多重用藥、營養不良、尿失禁、便秘、慢性疼痛等是老年患者常見的GS［5-7］。

2 老年共病與日常生活質量

有研究顯示，共病與生活質量的相關性越來越引起人們的重視［8］。ADL是反映老年人生活質量的重要指標，其與老年患者的健康狀況和認知功能高度相關［9］。老年共病患者的GS與各種疾病相互交叉、相互影響，增加了患者治療的復雜性以及住院、死亡和失能的風險，導致患者生活質量不同程度下降［10］，尤其是GS較慢性病對患者軀體功能影響更大。

國內外關于共病對老年患者生活質量影響的研究顯示，高血壓、腦梗死、冠心病等慢性病及營養不良等GS導致 ADL 下降（見表 1）［2，6，11-14］，老年共病或GS造成身體殘疾，并對生活質量產生負面影響。有研究顯示骨關節疾病、糖尿病或精神障礙與殘疾的發生密切相關，而殘疾、骨關節狀況和精神障礙對生活質量的影響最大［13］。另一項研究結果顯示，高血壓和慢性疼痛與功能獨立相關〔OR = 1.64，95%CI （ 1.25，2.16）〕［11］。共病有增加老年患者認知功能障礙的風險，而認知功能障礙可導致患者ADL逐漸下降甚至喪失，進而影響生活質量［14-15］。國內研究結果顯示，約80%的老年住院患者最常見的GS是ADL缺陷［6］。因此，國內外對老年共病的關注已經聚焦到老年人的生活質量上，探索改善老年共病患者功能狀態、提高其生活質量是當下共病的研究熱點［8］。多年的臨床實踐要求臨床醫師不僅要關注老年共病患者各種慢性病的管控，還應該防治GS以改善老年人的功能狀態，提高其生活質量。

3 對老年共病患者實行連續性健康管理可以提高其生活質量

當前國內外研究均證實老年共病與各種失能、GS相關，嚴重影響老年人生活質量［11-12］?，F階段，老年醫療要從“以疾病為中心”的診療模式向“以患者為中心”的個體化診療模式轉變，從目前的慢性病治療模式向失能預防模式轉變。臨床醫生不僅要關注疾病本身，更要關注老年人ADL，避免功能受損發展為失能，采取各種措施使老年人晚得病、少得病、病而不殘、殘而不廢，最大限度地維持或改善其功能狀態，提高其生活質量［6］。在人口老齡化日益嚴重的大環境與當前醫療改革的新形勢下，如何做好老年共病患者的醫療工作，提高其生活質量是臨床醫生應該面對的挑戰。國外的實踐經驗證明，連續的家庭醫療能夠縮短慢性病患者的住院時間、減少醫療費用，提高患者滿意度［16］，注重醫療連續性的“轉診醫療”能夠有效降低老年患者的再住院率［17］。國內專家指出應全面關注共病與認知功能障礙的關系，及時進行綜合治療，并采取長期管理的模式，提高老年患者的生活質量［15］。因此，本文將改善老年共病患者功能狀態、提高其生活質量的策略鎖定在對其實行連續性健康管理上，現從以下3個方面進行闡述。

3.1 落實分級診療是實現連續性健康管理的前提和保障 老年共病的特點是各種慢性病累及多個系統。當老年共病患者需要就診時，究竟應該就診于哪個?？疲硞€?？浦委煼桨甘欠襁m合，這一直是困擾老年患者和臨床醫師的問題。事實證明，老年患者輾轉就診于多個?？?，導致過度檢查、多重用藥、治療矛盾等各種醫源性問題。世界衛生組織（WHO）曾提出，三級綜合醫院主要承擔疑難、危重患者的醫療，二級醫院主要承擔常見疾病的醫療，基層醫療機構主要承擔常見病、慢性病管理及康復醫療的“分級衛生醫療服務”［18］。我國新醫改實行“社區首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。老年共病患者平時首診在社區，家庭醫師通過健康管理檔案與老年共病患者建立長期、穩定、連續的服務關系，為其治療和長期隨訪制定全面的計劃，提供綜合性和個體化的診療、預防保健和康復治療等方案［19］。當患者出現急性并發癥時，由家庭醫師通過雙向轉診路徑轉診到三級綜合醫院對應的?？凭驮\，快捷而方便，省去了輾轉于三級綜合醫院多個專科的麻煩，而且，避免了過度檢查、多重用藥、治療矛盾等，降低了醫療花費，使患者獲益。當患者急性期病情好轉后回轉至社區家庭醫生處。家庭醫生對患者平時的健康狀況了如指掌，通過雙向轉診能詳實地掌握患者在綜合醫院的診療經過，繼續為患者提供隨訪觀察，因地制宜地治療，確保治療的連續性。有研究證實分級診療背景下醫養結合健康管理模式能有效提高社區老年冠心病患者的自我管理能力以及生活質量，且患者滿意度高［20］。另有研究顯示，醫聯體共管分級診療能明顯提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的生活質量，改善氣流受限程度，減低疾病風險及醫療費用［21］。因此，對老年共病患者落實社區首診，采用雙向轉診模式，實行分級診療是實現對其連續性健康管理的前提和重要保障。

表1 老年共病對生活質量影響的研究Table 1 Study about the effect of comorbidity in the elderly on the quality of life

3.2 關注GS，加強多學科團隊合作，實行綜合管理當老年患者就診于某個?？茣r，?？漆t師只重視本專業疾病的診治，而忽略了疾病共存問題。老年共病患者的特點是由于患多種慢性病，同時合并多種GS，身體衰弱，機體各個臟器儲備功能下降，處于異常脆弱的平衡狀態。當機體遭遇任何打擊時，如合并感染、跌倒等，機體脆弱的平衡狀態被打破，隨即發生一系列不良事件，恰如“多米諾骨牌效應”，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命。在醫療實踐中，臨床醫師往往更多地關注疾病本身及各項輔助檢查結果，對老年人的各種功能狀態重視不夠。為此，老年醫學引進了老年醫學評估（CGA）的概念，即對于衰弱、多重用藥、潛在或已經有部分功能喪失的老年共病患者實施全面的CGA，從而發現其各方面的問題，并給予及時干預，以維持或改善其功能狀態，改善預后［22］，提高生活質量。而且，需要對其實行全人、全程的整體性、連續性管理，防跌倒、防嗆咳和誤吸、防各種失能［23］，并進行精神-心理方面的干預。由此看出，老年共病患者的醫療問題不是單一的，不是單純依靠某個專科力量就能解決的，而是需要多學科團隊合作，實行綜合管理［24］，幫助老年人盡可能地恢復其原有的功能狀態、提高生活質量［25］。

3.3 加強老年中期照護是實行連續性健康管理的重要環節 老年共病患者疾病急性期的各種情況在三級綜合醫院得到圓滿解決后，患者出院回歸社區，需要進一步隨訪，定期監測血壓、血糖、血脂、電解質、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標等情況，繼續進行各種慢性病的健康管理。這種老年患者因各種疾病在醫院接受急性期治療后，為恢復原有身體功能，尚需要一段時間的醫療專業照護，即對亞急性期和急性后期老年患者實施綜合性醫療、康復和護理服務的醫療服務模式，該模式稱之為老年中期照護［26］。老年共病患者較之于單一慢性病患者更加需要高質量的老年中期照護。國外研究顯示接受有效老年中期照護者較未接受老年中期照護者1年內平均住院時間縮短4.2 d（P＜0.05）［27］。而當前我國社區老年人的醫療和生活養護、功能殘疾醫療照護之間存在服務空白，缺乏統一協調［28］。近期我國一項關于老年住院患者醫療照護的研究結果指出當前我國醫療體系迫切需要設立與之相應的老年中期照護醫療團隊，并應加強配套設施［29］。遠程醫療作為新型技術可為老年共病患者提供健康監測、疾病診斷、咨詢、教育和慢性病管理等中長期照護服務［30］，使醫療資源得以最大限度地共享和利用，保持醫療服務的連續性，減少急性并發癥和再住院，改善患者生活質量。老年病學專家陳錚教授呼吁建立老年友善醫院，通過整合照護服務可以達到減少并發癥發生、提高醫療質量和患者滿意度、有效降低醫療費用、科學地推進醫療改革的目的［31］。因此，需要加強?？婆c全科的合作，對老年共病患者實行連續性健康管理［32］。當前，我國推進的醫療模式是在三級綜合醫院和社區基層醫院之間實行雙向轉診，無縫鏈接，在此基礎上如何建立中期照護醫療團隊，實行高效、快捷的醫療照護，進而達到改善患者功能，減少再住院等尚需進一步探索。

4 小結

老年共病患者的醫療需要實行全面、規范、綜合、連續性的健康管理，最大限度維持或改善患者的功能狀態，提高其獨立生活能力和生活質量。臨床?？漆t師和全科醫師應共同努力，做好老年共病患者的分級診療，采用多學科團隊，制定綜合診療措施，在急性期后實行高質量的老年中期照護，為老年共病患者提供整體的連續性健康管理，預防并減少各種急性并發癥發生，減少住院次數，延緩認知功能障礙發生，提高患者生活質量，改善長期預后。

共病對老年人生活質量的影響不容忽視，這就要求國家衛生政策制定者、臨床醫師等要高度重視共病的挑戰，建立有效的干預措施［1］。當前我國老年人醫療服務模式中缺乏老年病基層預防和診治以及急性疾病后期的醫療服務［28］，而且基層衛生部門共病管理經驗不足［33］。為應對老年共病現狀應大力發展全科醫學［34］，積極推進符合中國國情，具有中國特色的老年醫療服務體系建設［35-36］，通過對老年共病患者實行連續性健康管理以提高其生活質量。