從藥物不良反應談老年高血壓患者未來的社區管理

向玉芳 ，牛瑞 ，劉影 ，馮變玲 *

本文價值及主要內容：

全民健康是國家和人民群眾日益關注的重要話題，從2016年的全國衛生與健康大會到2017年的十九大，均強調了健康中國這一重大戰略，提出“要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。近年來，隨著我國工業化、城鎮化的快速發展以及人口老齡化的進展，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）患病人數持續增加，已成為嚴重威脅人民健康的一類疾病。本文從健康中國這一視角研究高血壓患者藥物不良反應（ADR）情況，結合社區慢性病管理政策，多方探究未來社區如何進行老年高血壓患者的有效管理，有助于探討類似高血壓的慢性病治療相關方案。

慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）是一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、病因復雜的疾病，主要以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病為主，全球大于60%的患者因其死亡，估計到2030年這一數據將上升為75%［1］。高血壓是最常見的慢性病，50年來我國人群高血壓患病率呈明顯上升趨勢［2］。據2010年第六次全國人口普查數據測算，我國高血壓患者人數為2.7億，2013年由高血壓帶來的直接經濟負擔達2 103億元，占中國衛生總費用的6.61%［3］。我國因高血壓造成的死亡占全部死亡的24.6%，在所有心血管疾病死亡中，64.0%是由高血壓造成的［4］。

一方面，高血壓作為常見的慢性病，是心腦血管疾病最主要的危險因素，目前的治療方式主要為藥物療法。另一方面，藥物不良反應（ADR）的報告和監測是上市后藥物安全評價的主要手段，是藥物監管工作的重要一環。因此，對常見抗高血壓藥物的ADR報告進行分析尤為重要。本文從患者服用抗高血壓藥物后的ADR報告這一角度，統計分析高血壓患者的藥物類別、聯合用藥情況、ADR分類（按照累及器官和系統進行分類）、主要臨床表現等信息，探討健康中國大背景下針對慢性病的醫藥衛生工作政策實施現狀及建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2017年1—6月采用實證研究法，從2013年1月—2015年12月陜西省高血壓患者ADR終端用戶數據平臺選取高血壓ADR病例報告5 405例。排除內容不完整、前后內容不一致、出現明顯專業性錯誤、無效或重復的病例報告。

1.2 觀察指標 記錄高血壓ADR病例報告的年齡，依據第17版《新編藥物學》［5］，從高血壓ADR病例報告中篩選出9種數量最多的藥物（硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利、美托洛爾、吲達帕胺、氫氯噻嗪、厄貝沙坦、替米沙坦），依據藥物不同的作用原理和作用靶點對其進行分類，統計分析藥物類別、聯合用藥情況、ADR分類（按照累及器官和系統進行分類）、主要臨床表現。

1.3 統計學方法 采用Microsoft Excel電子表格，參考相關文獻［6-7］，進行數據統計和整理。計數資料以相對數表示，進行統計學描述。

2 結果

2.1 高血壓ADR病例報告的年齡 5 405例高血壓ADR病例報告中，≤40歲467例（8.64%），＞40～50歲1 269例（23.48%），＞50～60歲1 902例（35.19%），＞60～70歲1 249例（23.11%），＞70歲470例（8.69%），年齡不詳48例（0.89%）。

2.2 藥物類別及聯合用藥情況 5 405例高血壓ADR病例報告使用的藥物類別為：（1）鈣離子拮抗劑（CCB）：硝苯地平1 364例（25.24%，其中聯合用藥424例），氨氯地平623例（11.53%，其中聯合用藥192例）；（2）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利1 024例（18.94%，其中聯合用藥287例），依那普利899例（16.63%，其中聯合用藥308例）；（3）β-受體阻滯劑：美托洛爾380例（7.03%，其中聯合用藥173例）；（4）利尿劑：吲達帕胺429例（7.94%，其中聯合用藥156例），氫氯噻嗪253例（4.68%，其中聯合用藥78例）；（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：厄貝沙坦167例（3.09%，其中聯合用藥45例），替米沙坦266例（4.92%，其中聯合用藥88例）。

2.3 ADR分類及主要臨床表現 5 405例高血壓ADR病例報告中，共發生ADR 6 770例次，主要為中樞及外周神經系統損害（22.38%，1 515/6 770）、呼吸系統損害（21.21%，1 436/6 770）、胃腸系統損害（19.23%，1 302/6 770）。其中中樞及外周神經系統損害的主要臨床表現為頭痛、頭暈、眼花、下肢麻木等；呼吸系統損害的主要臨床表現為胸悶、咳嗽、呼吸困難等；胃腸系統損害的主要臨床表現為惡心、嘔吐、胃痛、便秘等（見表1）。

CCB所致ADR主要為中樞及外周神經系統損害〔681例次（42.59%）〕，主要臨床表現為頭暈、頭痛、惡心；ACEI所致ADR主要為呼吸系統損害〔1 246例次（67.90%）〕，主要臨床表現為咳嗽、頭暈、頭痛；β-受體阻滯劑所致ADR主要為胃腸系統損害〔152例次（45.78%）〕，主要臨床表現為惡心、頭痛、心動過緩、傳導阻滯；利尿劑所致ADR主要為胃腸系統損害〔311例次（52.53%）〕，主要臨床表現為惡心、嘔吐、頭暈、下肢麻木；ARB所致ADR主要為中樞及外周神經系統損害〔158例次（41.25%）〕，主要臨床表現為頭暈、頭痛（見表2）。

3e 1H NMR(CDCl3) δ:8.11-8.06(m,2 H),7.81-7.77(m,1 H),7.61-7.57(m,1 H),7.44-7.25(m,4 H),2.44(s,3 H).

3 討論

高血壓作為常見的慢性病，是心腦血管疾病最主要的危險因素，也是我國心腦血管疾病死亡的主要原因［8］，其防治措施及現狀反映了公眾健康治療現狀。2017年8月，國家衛生計生委、財政部、國家中醫藥局聯合印發《關于做好2017年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》［9］，指出高血壓及2型糖尿病等慢性病患者的健康管理強調慢性病的社區管理，如建立居民健康檔案、健康教育、檢查發現、隨訪評估和分類干預、健康體檢等。本文從高血壓這一特定的慢性病擴展開來，聯系當下醫藥健康方面的政策實際，將臨床數據與政策制度相結合，歸納臨床ADR現狀，探索相關政策制度并發現其中有待改進的問題，提出合理化建議，積極響應國家健康中國戰略，為全民健康的早日實現建言獻策。

表1 ADR分類及主要臨床表現Table 1 Classification of adverse reactions to antihypertensive drugs in older people and their main clinical manifestations

表2 不同種類藥物所致ADR及主要臨床表現Table 2 Adverse reactions to 5 classes of antihypertensive drugs in older people and their main clinical manifestations

3.1 重視慢性病用藥安全，開展患者健康宣教 目前，臨床上常用的抗高血壓藥物主要有以下5大類，分別為CCB、ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑和ARB。本研究結果顯示，β-受體阻滯劑所致ADR主要為胃腸系統損害，主要臨床表現為惡心、頭痛、心動過緩、傳導阻滯；利尿劑所致ADR主要為胃腸系統損害，主要臨床表現為惡心、嘔吐、頭暈、下肢麻木。提示β-受體阻滯劑會抑制交感神經活性、減慢心律，隨著劑量的增加心搏頻率減慢，患者可能會產生心動過緩、傳導阻滯甚至心搏驟停等不良反應。利尿劑主要通過促進體內電解質（以鈉離子為主）和水分排出，使血容量減少、血壓下降，患者應用利尿劑類藥物會出現低鉀、低鈉和低血壓，這是由于長期大劑量應用造成患者電解質紊亂、糖及脂肪代謝異常，嚴重時還會對腎功能造成影響［10］。因此，應加強對社區慢性病管理人員的培訓，首先熟悉老年高血壓患者所用各類降壓藥物適應證、禁忌證及ADR，重點了解老年患者的個體狀況，及時跟進患者服藥后的感受，如病情緩解情況、有無不適等，尤其注意不良反應的記錄。老年高血壓患者的血壓波動較大，高血壓并發癥多，節律不明顯，為減少不良反應的發生，需根據實際病情，差異化制定藥物治療方案，并對患者進行合理用藥長期指導，減少ADR的同時提高治療效果，改善患者生命質量。

本研究結果顯示，5 405例高血壓ADR病例報告中，＞50歲者占66.99%，其中50～60歲者較多，可能與其服藥依從性較高有關［11］。用藥人群集中于50歲以上的中老年人，原因可能是50歲之后人們免疫力降低，伴隨著身體器官的衰老加快，加之不健康的飲食和生活習慣，使得人們更易患病，患病人口基數較其他年齡段大；大多數人不只患一種疾病，患者用藥較多較雜，這些均增大了50歲以上人群的用藥風險。由于社區管理還處于起步階段，加之各地發展不均衡，患者自我管理的行為規范就顯得尤為重要，社區衛生服務中心可通過慢性病的健康指導改善老年患者的慢性病自我管理。因此，在慢性病社區管理實施過程中，應采取多種方式加強對老年人的健康宣教，如利用社區櫥窗宣傳欄介紹慢性病、免費發放慢性病健康手冊、組織專家進社區開展慢性病講座、舉行健康知識趣味競賽、錄制慢性病防治視頻等［12］，并充分利用微信和電視臺等媒介進行廣泛傳播。作為一種疾病干預方式，健康宣教的成本相對較低且易取得較好效果。做好社區慢性病宣傳教育工作，對老年人慢性病的防治具有積極作用。

3.2 豐富慢性病管理內容，合理應用基本藥物 慢性病管理主要包括慢性病的監督與控制、慢性病的防治與干預、相關咨詢服務（慢性病評價、保健知識咨詢、精神衛生咨詢、各種檢驗服務等）［13］。慢性病管理的基礎工作主要有建立患者信息檔案庫、定期隨訪、健康宣教等。本研究共篩選出9種高血壓ADR病例報告中數量最多的藥物，依據其不同作用原理和作用靶點分為5大類，通過與《國家基本藥物目錄》（2012年版）對比發現，9種藥物中有6種包含在藥物目錄內，分別為硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利、美托洛爾、吲達帕胺，說明在臨床治療高血壓的過程中，這些藥物屬于經常使用、需求量較大并要保證供應的品種［14］。另有3種藥物未包含在目錄內，為氫氯噻嗪、厄貝沙坦、替米沙坦，說明基本藥物目錄與高血壓ADR病例報告所反映的患者常用抗高血壓藥物不完全一致。據調查，全國各地正積極探索基本藥物的免費供應［15］，針對慢性病患者等特殊人群，實行部分基本藥物的全額保障，提高藥物的可及性。因此，在基本藥物遴選過程中，可結合臨床實際，通過對患者常用藥物的全面調查分析，適當調整基本藥物目錄，進一步保障藥物的基層配備和公平獲得，擴大基本藥物的覆蓋面，減輕患者經濟負擔。針對目前基本藥物目錄和藥物免費供應政策，社區慢性病管理部門應向患者普及基本藥物相關政策，在為患者開藥時可適當考慮其經濟情況和可負擔性。另外，還應對患病風險高的職業人群進行定期重點篩查，對老年慢性病患者開展定期隨訪和跟蹤指導，加強社區慢性病的監護和防范。MCNAMARA等［16］的研究表明，社區鍛煉計劃可以改善慢性病患者的疾病狀況，因此建議社區有組織地開展鍛煉活動、開設社區健身房等，這既是一種慢性病的防范措施，也是一種針對患者的治療措施。

3.3 加強專業人員配備，提升人員素質水平 本研究結果顯示，5 405例高血壓ADR病例報告中，聯合用藥者為1 751例，占總病例報告的32.40%。過多的藥物聯用會降低患者的服藥依從性，增加藥物相互作用的風險，給患者帶來較重的疾病負擔［17］。在社區慢性病治療的過程中，全科醫生需考慮患者的個體差異以及聯合用藥的風險，專業藥師也可為老年患者合理用藥提供指導和建議。研究表明，農村和城市初級衛生保健部門的大多數衛生專業人員只有2～3年的醫學教育或培訓經歷，只有8%的衛生專業人員擁有大學學歷［18］。因此，首先需加強社區慢性病管理專業人員的配備，我國慢性病的社區管理工作尚處于起步階段，對于專/兼職人員的需求量較大，各地應加快建立慢性病社區管理隊伍，包括全科醫生、專業藥師、宣教隨訪員等。不僅要注重數量上的發展，也要重視人員素質的提高。通過定期培訓、交流學習等方式加大人才培養力度，從專業技能、交流溝通等方面提升人員的綜合業務素質，使患者與社區專業人員建立起良性溝通和信任，以保證對患者的連續性服務，改善患者的聯合用藥情況和ADR情況。另外，多重用藥現象在國內外老年患者中均十分普遍，國外已有國家開展藥物治療管理服務（MTMs）［19］。積極探索由藥師主導的多重用藥管理服務，將有助于優化藥物治療方案，降低用藥風險，并在一定程度上降低醫保費用支出。

3.4 完善慢性病管理網絡，建立數據信息平臺 網絡媒介作為一種新型的信息傳播途徑，具有主動性和實效性，成為大眾普遍接受的一種方式，如何將現代科技手段與科學有效的健康管理模式相結合，實現一種具有較高經濟及社會效益的延續護理新模式顯得尤為重要［20］，如開展移動醫療、推廣使用高血壓APP、建立云平臺等。本研究結果顯示，5 405例高血壓ADR病例報告中，共發生ADR 6 770例次，主要為中樞及外周神經系統損害、呼吸系統損害、胃腸系統損害。說明治療高血壓的常用藥物服用基數大、不良反應較多、累及器官和系統廣泛，如果將患者的各項指標評估、數據記錄以及健康方案等融入網絡系統中，社區慢性病管理將更加智能化、便捷化。建議建立本轄區的慢性病防治網絡，社區人員在進行慢性病管理的過程中，制定合理有序的工作計劃，利用數據中心對患者的基本信息、ADR情況、疾病治療情況等進行收集，并開展ADR的動態、實時監測，歸納整理社區人員患病及治療的規律和特點。信息平臺的建立，將會有效督促社區管理工作，加強ADR的上報，保證對患者服務的連續性，促進社區間信息資源共享。

3.5 本研究局限性 （1）本研究對高血壓ADR病例報告的分析僅限于2013年1月—2015年12月的數據，研究地區和病例報告數量有限。在今后的統計分析中，可以進一步擴大調查地區范圍和調查年限。（2）由于抗高血壓藥物種類繁多，本研究依據第17版《新編藥物學》［5］從高血壓ADR病例報告中篩選出9種數量最多的藥物，今后的研究可考慮擴大降壓藥物范圍。

綜上所述，高血壓作為常見的慢性病，老年患者居多，患者常用藥物服用基數大、聯合用藥較多、ADR較多，累及器官和系統廣泛，因此，針對老年高血壓患者的社區管理，應重視用藥安全并積極開展健康宣教，豐富慢性病管理內容，合理使用基本藥物，加強專業人員配備，建立慢性病管理數據信息平臺。