內(nèi)科住院患者生活質(zhì)量的現(xiàn)況調(diào)查及病房管理相關(guān)因素對(duì)其的影響研究

孫沛，葉貝珠，張萍，程瑤，蔣紅衛(wèi)，孫奕，王喬鳳，謝小華，Xi Zhu，梁淵*

隨著疾病譜的改變和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)谧⒅厣鼤r(shí)間（壽命）延長(zhǎng)的同時(shí)，也更注重生活質(zhì)量的提高。國內(nèi)有關(guān)生活質(zhì)量的研究雖然較多，但其研究人群多集中在老年人、婦女及慢性病患者等，且其影響因素絕大多數(shù)關(guān)注的是社會(huì)人口學(xué)特征與家庭因素［1-3］。受多方面因素的影響，許多人常等到生病甚至住院才意識(shí)到健康與生命的重要性。相比一般人群、社區(qū)居民和門診患者而言，住院患者所處的環(huán)境與其有較大差異。住院患者生活活動(dòng)全在醫(yī)院中進(jìn)行，因此，其生活質(zhì)量的影響因素除了社會(huì)人口學(xué)特征與家庭因素外，還與病房環(huán)境和病房管理相關(guān)因素密不可分，但目前少有該方面研究。基于此，本研究擬在全國綜合醫(yī)院抽樣調(diào)查內(nèi)科住院患者的生活質(zhì)量，并分析其影響因素，以期為相關(guān)管理政策的修改和制訂提供依據(jù)和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究在組織內(nèi)部參與行為的患者導(dǎo)向服務(wù)政策的運(yùn)行機(jī)制項(xiàng)目的前期研究基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)查對(duì)象的選取，具體納入、排除標(biāo)準(zhǔn)詳見參考文獻(xiàn)［4］，共選取77家醫(yī)院的4 130例內(nèi)科患者，調(diào)查時(shí)間2014年7月—2015年4月。

具體抽樣方法：采用分層整群抽樣方法，第一階段，按照地理位置，從東、西部地區(qū)分別抽取2個(gè)省，依次為山東、江蘇、甘肅、云南省，從南、北、中部地區(qū)分別抽取1個(gè)省/直轄市，依次為廣東省、湖北省、北京市；第二階段，在每個(gè)省/直轄市分別抽取1家省級(jí)綜合醫(yī)院和1家省級(jí)中醫(yī)院；再在省會(huì)城市抽取2～3家市級(jí)綜合醫(yī)院和1家市級(jí)中醫(yī)院。第三階段，在每個(gè)省便利抽取2個(gè)市，然后在每個(gè)市再便利抽取2家市級(jí)綜合醫(yī)院和1家市級(jí)中醫(yī)院。全國85家被抽中的醫(yī)院中有8家醫(yī)院拒絕了調(diào)查請(qǐng)求，最終有77家醫(yī)院接受了調(diào)查。第四階段，在被抽中的醫(yī)院中便利抽取4個(gè)非手術(shù)科室，科室內(nèi)正在接受住院治療的內(nèi)科患者均被邀請(qǐng)參與本研究，共4 130例患者。

1.2 調(diào)查問卷 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，并通過預(yù)調(diào)查和專家審閱對(duì)問卷結(jié)構(gòu)和內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整［5］。

1.2.1 基礎(chǔ)問卷 （1）人口學(xué)特征，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況；（2）健康相關(guān)行為{包括吸煙（最近半年內(nèi)每天至少吸1支煙即為吸煙，分為吸煙、不吸煙和已戒煙）情況和每周飲酒次數(shù)〔每次飲酒≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（含10 g乙醇）定義為飲酒，分為≥3次、1～2次、偶爾喝、不喝、已戒酒〕}和家庭因素（采用肖水源教授編制的社會(huì)支持量表中的家庭成員支持方式進(jìn)行分析［6］，主要包括配偶的支持/幫助、父母的支持/幫助、子女的支持/幫助、兄弟姐妹的支持/幫助，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：很大、較大、一般、較小、很小、暫無）；（3）病房管理相關(guān)因素，包括病房環(huán)境〔病房整潔程度（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：很整潔、較整潔、一般、較臟、很臟）、病房安靜程度（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：很安靜、較安靜、一般、較吵、很吵）〕和來病房看望的家人/親戚、同事/朋友人數(shù)（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0～1人、2～4人、5～7人、8～9 人、≥ 10人）［7］。

1.2.2 歐洲五維度健康量表（EQ-5D）［8-9］本研究采用EQ-5D評(píng)價(jià)內(nèi)科住院患者的生活質(zhì)量。EQ-5D描述系統(tǒng)包括5個(gè)維度：移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁，每個(gè)維度又包含3個(gè)水平：沒有困難、有點(diǎn)困難、很困難。其內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.841。

1.3 質(zhì)量控制 正式研究前在湖北省多家二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查，由統(tǒng)一培訓(xùn)過的研究人員擔(dān)任調(diào)查員，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，采用面對(duì)面的訪談形式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后由調(diào)查者逐份檢查回收問卷，字跡不清晰或有邏輯錯(cuò)誤視為無效問卷，予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData軟件進(jìn)行雙錄入，采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次調(diào)查共回收內(nèi)科住院患者有效問卷4 130份，有效回收率為100.0%。內(nèi)科住院患者中，男2 039例，女1 856例，缺失235例；＜30歲466例，30～44歲760例，45～59歲1 126例，≥60歲1 669例，缺失109例；文化程度：小學(xué)或以下881例，初中1 161例，中專、高中1 129例，大學(xué)及以上837例，缺失122例；婚姻狀況：已婚3 248例，未婚或其他780例，缺失66例；經(jīng)濟(jì)狀況：很差261例，較差437例，一般2 224例，較好811例，很好321例，缺失76例；吸煙693例，不吸煙2 549例，已戒煙792例，缺失96例；每周飲酒次數(shù)：偶爾喝/不喝/已戒煙3 151例，1～2次355例，≥3次282例，缺失342例；配偶的支持/幫助：很大1 283例，較大1 126例，一般783例，較小/很小183例，暫無637例，缺失118例；父母的支持/幫助：很大846例，較大783例，一般696例，較小/很小247例，暫無1 324例，缺失234例；子女的支持/幫助：很大1 359例，較大1 142例，一般832例，較小/很小291例，暫無406例，缺失100例；兄弟姐妹的支持/幫助：很大945例，較大971例，一般1 219例，較小/很小460例，暫無400例，缺失135例；病房整潔程度：很整潔1 136例，較整潔1 668例，一般1 125例，較臟107例，很臟32例，缺失62例；病房安靜程度：很安靜857例，較安靜1 506例，一般1 349例，較吵271例，很吵67例，缺失80例；來病房看望的家人/親戚人數(shù)：0～1人574例，2～4人1 483例，5～7人927例，8～9人421例，≥10人613例，缺失112例；來病房看望的同事/朋友人數(shù)：0～1人1 238例，2～4人1 317例，5～7人659例，8～9人262例，≥10人431例，缺失223例。

2.2 內(nèi)科住院患者生活質(zhì)量情況 內(nèi)科住院患者EQ-5D各維度中，在焦慮/抑郁方面有困難（包括有點(diǎn)困難和很困難）者共2 504例（60.6%），在自我照顧方面有困難者共1 141例（27.6%），詳見表1。

表1 內(nèi)科住院患者EQ-5D各維度情況〔n（%），n=4 130〕Table 1 EQ-5D dimensions of internal medicine inpatient

2.3 不同人口學(xué)特征內(nèi)科住院患者生活質(zhì)量比較 不同年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況內(nèi)科住院患者疼痛/不適、焦慮/憂郁情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同婚姻狀況內(nèi)科住院患者疼痛/不適、焦慮/憂郁情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 內(nèi)科住院患者生活質(zhì)量的影響因素分析 以EQ-5D各維度為因變量，以人口學(xué)特征、健康相關(guān)行為、家庭因素、病房管理相關(guān)因素為自變量（賦值見表3），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別是內(nèi)科住院患者焦慮/抑郁的影響因素（P＜0.05）；年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁的影響因素（P＜0.05）；吸煙是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)、焦慮/抑郁的影響因素（P＜0.05）；配偶的支持/幫助是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、日常活動(dòng)、焦慮/抑郁的影響因素（P＜0.05）；父母的支持/幫助是內(nèi)科住院患者疼痛/不適的影響因素（P＜0.05）；子女的支持/幫助是內(nèi)科住院患者日常活動(dòng)的影響因素（P＜0.05）；兄弟姐妹的支持/幫助是內(nèi)科住院患者自我照顧、日常活動(dòng)的影響因素（P＜0.05）；病房整潔程度是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛/不適的影響因素（P＜0.05）；來病房看望的家人/親戚人數(shù)是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)、焦慮/抑郁的影響因素（P＜0.05）；來病房看望的同事/朋友人數(shù)是內(nèi)科住院患者自我照顧、日常活動(dòng)的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表3 內(nèi)科住院患者生活質(zhì)量影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 3 Assignment list of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for life quality of internal medicine inpatient

3 討論

提高患者的生活質(zhì)量，不僅是提高患者健康的需要，也是提高臨床治療效果的需要。本研究結(jié)果顯示，在焦慮/抑郁方面有困難者占60.6%。雖然國內(nèi)不同生活質(zhì)量研究采用的測(cè)量工具存在差異，但均可以歸于生理、心理、社會(huì)和環(huán)境等維度，本研究揭示對(duì)內(nèi)科住院患者而言，其心理方面存在嚴(yán)重問題。雖然本研究的調(diào)查對(duì)象是綜合醫(yī)院的內(nèi)科住院患者，但目前國內(nèi)大多數(shù)綜合醫(yī)院并沒有心理科，或者即使有心理科，也缺乏與內(nèi)科及其他科室的交融協(xié)同。因此，改善住院患者的生活質(zhì)量，特別是其心理方面的問題，應(yīng)引起廣大醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的重視［10］。

表2 不同人口學(xué)特征內(nèi)科住院患者生活質(zhì)量比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of quality of life in medical inpatients with different demographic characteristics

本研究結(jié)果顯示，病房整潔程度是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛/不適的影響因素，其原因可能與病房的整潔帶給患者身心舒適有關(guān)［11］，如同教室的明窗凈幾有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)一樣；病房安靜程度不是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁的影響因素，可能與患者的病情及其理解（認(rèn)同）有關(guān)，即病情不嚴(yán)重不會(huì)住院，在病情嚴(yán)重的情況下，源自患者的疼痛難忍與家人的焦慮不安所致的聲音言語會(huì)自然而然地多一些，因此，病房不安靜可能是客觀的，對(duì)患者而言，這是有心理預(yù)期的和可以接受的。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)來病房看望的家人/親戚、同事/朋友人數(shù)多而言，來病房看望的家人/親戚、同事/朋友人數(shù)少是生活質(zhì)量的保護(hù)因素，這可能與患者的疾病及其心理有關(guān)：一則疾病確實(shí)重，因此來病房看望的人多；二是患者的主觀心理想法，即來病房看望的人多，可能會(huì)讓患者產(chǎn)生“自己是不是病得不輕了”的擔(dān)心，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量；三是本研究是橫斷面調(diào)查，生活質(zhì)量和來病房看望的人數(shù)之間也可以互為因果關(guān)系，也可能是患者病情輕（生活質(zhì)量高），住院時(shí)間短，所以來病房看望的人數(shù)少。另外，也有研究指出，疾病本身所致的心理愧疚感和自卑感會(huì)降低其生活質(zhì)量［12］。

本研究結(jié)果顯示，年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁的影響因素，與既往研究結(jié)果基本一致［13-15］，提示若要改善住院患者的生活質(zhì)量，重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注年長(zhǎng)、低文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況較拮據(jù)者。已戒煙患者比吸煙、不吸煙患者生活質(zhì)量更差，這可能是由于“健康吸煙者效應(yīng)”和“因病戒斷反應(yīng)”，前者是指一些吸煙患者自身身體素質(zhì)相對(duì)較好，且疾病癥狀較輕，從而未表現(xiàn)出生活質(zhì)量明顯下降，但其身體狀況好的原因是身體體質(zhì)好，并不是吸煙帶來的；而一些患者因患有較嚴(yán)重的疾病，從而在醫(yī)生的建議下選擇戒煙，這些患者所呈現(xiàn)出的生活能力下降、焦慮/抑郁情緒明顯等生活質(zhì)量較差的狀況，亦是由于疾病的原因，而非單獨(dú)的不吸煙。

本研究結(jié)果顯示，配偶的支持/幫助是內(nèi)科住院患者移動(dòng)性、日常活動(dòng)、焦慮/抑郁的影響因素；父母的支持/幫助是內(nèi)科住院患者疼痛/不適的影響因素；子女的支持/幫助是內(nèi)科住院患者日常活動(dòng)的影響因素；兄弟姐妹的支持/幫助是內(nèi)科住院患者自我照顧、日常活動(dòng)的影響因素；這與現(xiàn)有的一些研究結(jié)果并不完全一致［16］，其原因可能與患者的疾病愧疚和自責(zé)心理有關(guān)，即生病了就不能工作，增加家庭成員的負(fù)擔(dān)。因此，家庭成員的支持/幫助可能會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)相反的效果，一方面是讓患者感到溫馨和感激，但另一方面也可能同時(shí)加重患者的自責(zé)和愧疚感，因此其影響不是特別顯著。

本研究尚存在一定的局限性，主要有兩點(diǎn)：一是樣本應(yīng)答率不高，本研究沒有采取行政方式來提高應(yīng)答率，因?yàn)椴捎眯姓绞綍?huì)產(chǎn)生測(cè)量偏倚，而需要指出的是類似的低應(yīng)答率在其他全國性的衛(wèi)生領(lǐng)域的調(diào)查中比較多見［17-18］；二是考慮到患者填寫多條目問卷的可行性及質(zhì)量保障，沒有納入反映被試者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)之一的職業(yè)狀況，因此，結(jié)果的推導(dǎo)有待深入驗(yàn)證與完善。

綜上所述，本研究通過一個(gè)全國性的大樣本調(diào)查，得出內(nèi)科住院患者生活質(zhì)量中最嚴(yán)重的問題是焦慮/抑郁，需引起醫(yī)護(hù)人員、患者家庭和全社會(huì)的重視。在病房管理中需要重視病房整潔程度，同時(shí)需要提醒醫(yī)護(hù)人員及患者的家屬，適當(dāng)減少來病房看望的家人/親戚、朋友/同事人數(shù)，以提高患者的生活質(zhì)量。