焦作市破解因病致貧的實(shí)踐與思考

(焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000）

在實(shí)施精準(zhǔn)扶貧脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中，焦作市注重解決困難群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題，形成了一套在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的，由政府出資、職能部門管理、商保經(jīng)辦的托底救助的完整政策體系和運(yùn)行機(jī)制。通過(guò)實(shí)踐，收到財(cái)政資金績(jī)效提高、托底救助對(duì)象實(shí)現(xiàn)脫貧、黨群干群關(guān)系更加密切等社會(huì)疊加效應(yīng)。

1 實(shí)施背景

焦作市總?cè)丝?73萬(wàn)人，其中生活困難人員19.5萬(wàn)人，約54%為因病致貧。黨的十八大以來(lái)，為有效解決困難群眾因病致貧返貧難題，焦作市認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)和貫徹習(xí)近平總書(shū)記系列重要講話精神，積極探索破解“一人患病、全家致貧返貧”難題的長(zhǎng)效機(jī)制和治本之策，于2014年在全省率先實(shí)施了困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此項(xiàng)制度，由政府出資、職能部門管理、委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，對(duì)困難群眾重特大疾病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

焦作市困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按年人均100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金。起付線為3000元，超出3000元的部分分別按40%、50%、60%、80%、90%的比例報(bào)銷，上不封頂。報(bào)銷比例高于全省平均水平10個(gè)百分點(diǎn)。

2016年12月，河南省政府決定從2017年起推廣焦作市的做法，在全省開(kāi)展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2017年以來(lái)，焦作市進(jìn)一步完善困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開(kāi)展醫(yī)保扶貧托底救助工程試點(diǎn)。為此，市政府出臺(tái)了專門文件，規(guī)定托底救助由財(cái)政出資，商保公司經(jīng)辦，并于2018年在全市實(shí)施。此舉進(jìn)一步減輕了困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其是患重特大疾病的困難群眾。目前，全市共為2160名困難群眾報(bào)銷醫(yī)療總費(fèi)用569.4萬(wàn)元，報(bào)銷比例達(dá)到89.4%。為1.5萬(wàn)名困難群眾解決了因病致貧問(wèn)題。

2 “四重保障”籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)

按照焦作市人民政府的有關(guān)文件規(guī)定，享受扶貧托底救助的對(duì)象為：具有本市戶口、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡貧困人員。這部分人員在住院報(bào)銷時(shí)享受到以下四重保險(xiǎn)待遇，且城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)全省實(shí)施統(tǒng)一政策。

2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

2018年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為670元/人（個(gè)人繳納180元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助490元），納入統(tǒng)籌基金。參保群眾可享受普通門診、門診慢性病、重特大疾病和住院醫(yī)療待遇，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理（見(jiàn)表1、表2）。

表1 焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

表2 焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

2.2 大病醫(yī)療待遇

大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均32元，劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)作機(jī)構(gòu)，并由其負(fù)責(zé)結(jié)算，合規(guī)自付累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用1.5萬(wàn)元-5萬(wàn)元（含）按50%比例報(bào)銷，5萬(wàn)元-10萬(wàn)元（含）按60%比例報(bào)銷，10萬(wàn)元以上按70%比例報(bào)銷，封頂線為40萬(wàn)元（見(jiàn)表3）。

表3 焦作市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇

2.3 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·年，劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)作機(jī)構(gòu)，由市、縣（市、區(qū)）財(cái)政共同承擔(dān)，市縣財(cái)政承擔(dān)比例為3∶7。保障對(duì)象為本市戶籍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，且符合建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、困境兒童條件之一。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算（見(jiàn)表4）。

2.4 托底救助保險(xiǎn)待遇

焦作市規(guī)定，托底救助工作由人社部門牽頭，財(cái)政出資，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，對(duì)建檔立卡貧困人口每年按人均140元標(biāo)準(zhǔn)籌集專項(xiàng)財(cái)政資金，給予重點(diǎn)扶持，劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)作機(jī)構(gòu)，市縣兩級(jí)財(cái)政按2∶8比例分擔(dān)，待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表5。

表4 焦作市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

表5 焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保托底救助待遇

3 配套措施

解決困難群眾因病致貧、因病返貧，既要精準(zhǔn)施策，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，又要不斷完善醫(yī)保支付方式，規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。對(duì)此，焦作醫(yī)保不斷完善制度建設(shè)，破解因病致貧難題。

3.1 精準(zhǔn)識(shí)別，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

一是加強(qiáng)協(xié)作。與扶貧、民政、公安、地稅等部門密切協(xié)作，摸清困難群眾底數(shù)，實(shí)行每季度精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)調(diào)整。二是擴(kuò)大宣傳。利用全民參保登記的契機(jī)，組建政策宣講團(tuán)，開(kāi)展鄉(xiāng)村宣傳月活動(dòng)，一村一場(chǎng)培訓(xùn)會(huì)，一戶一本宣傳冊(cè)。充分利用新聞媒體、微信公眾號(hào)、人社在線直播平臺(tái)等方式，擴(kuò)大醫(yī)保政策宣傳，讓困難群眾充分了解并主動(dòng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，自覺(jué)維護(hù)合法權(quán)益。三是實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。組織市縣鄉(xiāng)村四級(jí)經(jīng)辦人員，逐戶走訪、逐人調(diào)查，分類施策、力促參保，不漏一戶、不落一人。目前，全市19.5萬(wàn)名困難群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均到達(dá)100%。

3.2 多措并舉，規(guī)范醫(yī)療行為

為嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，確保困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)保資金運(yùn)行效益，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管。一是實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)算制度，并向按病種、按人頭付費(fèi)的復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。其中，首批按病種付費(fèi)病種達(dá)到329種。二是落實(shí)分級(jí)診療制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。按醫(yī)院級(jí)別制定差異化的報(bào)銷政策，引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”。實(shí)施門診重癥慢性病分級(jí)診療制度；從醫(yī)保基金中按人均25元支付給鄉(xiāng)村醫(yī)生，支持衛(wèi)計(jì)委落實(shí)簽約醫(yī)生服務(wù)制；發(fā)揮醫(yī)保導(dǎo)向作用，支持落實(shí)醫(yī)療聯(lián)合體專家坐診制和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制。三是加強(qiáng)監(jiān)控，減少醫(yī)療違規(guī)行為。在全省率先實(shí)施全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市建設(shè)，建立健全事前提醒、事中控制、事后稽核的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控體系，對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行信息化實(shí)時(shí)監(jiān)管和預(yù)警提示。四是充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作用，組織健康管理專業(yè)人員成立健康服務(wù)小組，深入困難群眾家中提供健康服務(wù)。全市16.6萬(wàn)名困難群眾在專業(yè)健康服務(wù)的指導(dǎo)下，有效避免或減少了生病住院而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。

3.3 持續(xù)完善醫(yī)保制度，切實(shí)緩解因病致貧

在推進(jìn)醫(yī)改工作中發(fā)現(xiàn)，盡管實(shí)施大病補(bǔ)充醫(yī)保制度緩解了看病難問(wèn)題，但困難群眾仍負(fù)擔(dān)不了大病重病醫(yī)療費(fèi)用，有的患者不敢去看，甚至得了癌癥仍坐等在家不敢住院。

對(duì)此，焦作市從2017年7月1日起在武陟縣、溫縣試點(diǎn)實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧托底救助工程，對(duì)建檔立卡貧困人口，籌集專項(xiàng)財(cái)政資金給予重點(diǎn)醫(yī)保扶持，并在黨的十九大期間首批兌付了待遇。該制度實(shí)行合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用“三個(gè)全額報(bào)銷”，即在住院治療方面，年度住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用全額報(bào)銷；在縣級(jí)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用累計(jì)達(dá)到4000元和6000元的合規(guī)費(fèi)用全額報(bào)銷。在門診治療方面，符合省市規(guī)定的34種重特大疾病和重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助后的門診合規(guī)費(fèi)用全額報(bào)銷。

4 實(shí)施成效

4.1 群眾獲得感幸福感提升

群眾的獲得感和幸福感，來(lái)自于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和托底救助這一整套保障體系，這幾項(xiàng)制度發(fā)揮了合力作用。

一是個(gè)人負(fù)擔(dān)有效減輕。2017年，全市城鄉(xiāng)居民住院43.7萬(wàn)人次，住院率13.16%，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用13.9億元，次均報(bào)銷費(fèi)用3181元；門診重癥慢性病就醫(yī)27.9萬(wàn)人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用8225萬(wàn)元。享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇1.96萬(wàn)人次，共報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用11996.98萬(wàn)元，次均報(bào)銷費(fèi)用6121元。享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的困難群眾12505人次，報(bào)銷金額2544.83萬(wàn)元，次均報(bào)銷費(fèi)用2036元。

二是精準(zhǔn)扶貧托底救助成效顯著。2017年7月以來(lái)，實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧托底救助工程的武陟縣、溫縣，共27853名建檔立卡貧困人口納入醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧托底救助范圍，籌集托底救助資金194.97萬(wàn)元（半年人均補(bǔ)助資金為70元），其中市財(cái)政負(fù)擔(dān)38.99萬(wàn)元，縣財(cái)政負(fù)擔(dān)155.98萬(wàn)元。

截至當(dāng)年年底，兩個(gè)試點(diǎn)縣已對(duì)1371名建檔立卡貧困人員的門診和住院費(fèi)用，給予了醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧托底救助122.44萬(wàn)元，其中醫(yī)療總費(fèi)用為718.21萬(wàn)元，合規(guī)費(fèi)用683.69萬(wàn)元，非合規(guī)費(fèi)用34.52萬(wàn)元。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷共計(jì)561.25萬(wàn)元，剩余合規(guī)費(fèi)用再給予托底救助，累計(jì)報(bào)銷683.69萬(wàn)元，報(bào)銷比例達(dá)95.2%，貧困群眾的合規(guī)費(fèi)用基本上都得到了報(bào)銷。

4.2 政府公信力增強(qiáng)

破解“看病貴”和因病致貧返貧，是群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題之一。焦作市政府在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和托底救助保險(xiǎn)制度，形成四重保障體系，極大地減輕了困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，深得民心，政府的公信力空前提升。

同時(shí)，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)，保證基本醫(yī)療保障投入的前提下，積極通過(guò)市場(chǎng)化運(yùn)作，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、困難群眾托底救助保險(xiǎn)，既彌補(bǔ)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和辦公經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題，又發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)公司的作用，有利于商保的發(fā)展。

5 兩點(diǎn)思考

5.1 厘清基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的關(guān)系

基本醫(yī)療保險(xiǎn)講求權(quán)責(zé)清晰，權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在起付線、報(bào)銷比例、支付限額上不應(yīng)該向哪一個(gè)群體傾斜，否則對(duì)參保的其他群體就有失公平。焦作市建立的困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和托底救助制度，實(shí)質(zhì)上是有特定保障對(duì)象的專項(xiàng)醫(yī)療救助政策，對(duì)困難群眾中的重特大疾病患者而言，起到了雪中送炭的作用，因此收到了很好的效果。

通過(guò)“四重保障”，使困難群體避免了因病致貧或返貧。這說(shuō)明，焦作市政府既堅(jiān)持了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則，又以人民為中心，從解決人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題入手，創(chuàng)造性地實(shí)施兩項(xiàng)救助制度，增強(qiáng)了醫(yī)療保障體系的整體保障功能。防范和減少因病致貧，決不能靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)單打獨(dú)斗，建立多層次的醫(yī)療保障體系并發(fā)揮其整體作用才是治本之道。

5.2 堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，因地制宜制定政策

醫(yī)保制度改革應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際情況，充分考慮基金運(yùn)行狀況，在科學(xué)調(diào)研測(cè)算的基礎(chǔ)上，出臺(tái)相關(guān)政策制度，做好各項(xiàng)制度設(shè)計(jì)和銜接。焦作市在建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和托底救助機(jī)制之前，做了大量摸底調(diào)查和測(cè)算工作，為政府科學(xué)決策提供了可靠的數(shù)據(jù)支撐和案例參考。同時(shí)，應(yīng)充分運(yùn)用政府與市場(chǎng)兩個(gè)手段，發(fā)揮好政府的主導(dǎo)作用和市場(chǎng)的決定性作用，確保政策的可操作性和可持續(xù)性。