延續護理對鼻咽癌患者張口困難訓練依從性及功能康復的影響

呂義美 邵東方

放射治療是治療鼻咽癌的主要方法, 效果確切, 在放射治療技術和綜合治療技術不斷改進的背景下, 鼻咽癌5年生存率為76.6%［1］。放射性張口困難是鼻咽癌放療后最常見的遠期并發癥, 發生率可高達58.5%［2］。有關研究［3］顯示放療后張口困難一旦發生則難以逆轉, 因此患者化療后康復訓練尤為重要。本研究本院采用延續護理對鼻咽癌化療后張口困難患者出院后進行康復訓練效果較好, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年6～12月本院治療的50例鼻咽癌患者作為對照組, 其中男26例, 女24例；平均年齡(45.0±2.8)歲。選取2017年1～6月本院治療的50例鼻咽癌患者作為觀察組, 其中男25例, 女25例；平均年齡(46.0±3.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：病歷資料顯示鼻咽癌；預計生存期>1年；患者知情同意, 溝通良好；放療前均行口腔基礎治療：作全口齦上齦下潔治、殘根殘冠拔除、牙體根管治療, 冠周牙周沖洗。排除標準：鼻咽癌遠處轉移及存在化療禁忌證。

1. 2 方法 對照組患者給予常規出院隨訪, 具體為化療出院后除給予常規打電話隨訪以了解情況外, 不采取其他特殊護理訪視措施。觀察組患者給予延續護理干預。具體如下。

1. 2. 1 培訓鼻咽癌訓練專科護士 專科護士除要掌握疾病發展過程、治療原則、放療后護理措施等專科領域知識外,同時應查閱相關文獻, 了解國內外鼻咽癌的延續護理現狀和進展, 鼻咽癌放療后導致張口困難康復訓練措施、營養管理方法、心理支持等各方面知識。對專科護士進行張口困難訓練方法規范培訓并考核, 同時建立患者網絡資料檔案等。

1. 2. 2 延續護理措施 首先是患者化療后的評估準備工作,對患者目前病情、放療效果、現存的或潛在的護理問題、照顧者及家庭情況等多方面進行收集整理, 延續小組組織進行討論并制定延續護理方案, 針對患者病情、治療護理方案和自理能力制定訓練康復計劃。出院前由專科護士對患者及照顧者進行功能康復知識技能的培訓及指導, 出院后加強隨訪1年。①張口訓練具體措施：把張口訓練的內容和步驟制定成視頻通過微信發放給患者或宣傳手冊。從放療后第1天開始, 每天先做最大幅度的張口練習, 再訓練鼓腮、咀嚼、微笑及發聲運動, 持續3～5 min再閉嘴, 5～6次/d, 10～15 min/次。咀嚼口香糖使上下排牙齒相互撞擊。練習做舌前后伸縮、卷動, 并配合頭頸部向左右兩側彎旋轉運動, 速度一定要緩慢并且幅度不宜過大以免加重損傷, 3～5次/d。自我按摩周圍組織和顳頜關節5～6次/d, 10～15 min/次。選擇舒適的輔助器材如多層砂布做成的牙墊、木質螺旋張口器、軟木塞等。②護理人員不定期對患者進行考核, 了解訓練方法掌握情況,對于動作不規范者再次加強培訓或現場示范指導, 并予以表揚和鼓勵來激勵患者堅持張口訓練。③認知、行為、心理調整。讓患者詳細了解化療后的不良反應、注意事項及并發癥的預防, 在醫護人員幫助下進行放松訓練, 自我安慰、自我鼓勵練習。對患者及照顧者積極開展健康宣教, 也可讓患者通過微信群一起互相交流成功經驗、鍛煉心得和克服困難的方法,鼓勵患者從失望的情緒中走出來, 減輕因恐懼癌癥而產生的焦慮、抑郁心理。④積極加強鼻咽癌患者放療后并發癥的護理如口腔黏膜炎、疼痛、口干等, 減少患者因并發癥造成的痛苦從而產生對訓練的排斥現象。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①出院后1年, 比較兩組患者訓練依從性, 分為完全依從、部分依從、不依從。②出院后1年,比較兩組患者張口困難發生情況, 張口困難程度按Lent Soma標準分級［4］評估患者的張口困難程度：Ⅰ級：張口受限, 門齒距2.0～3.0 cm；Ⅱ級：進干食困難, 門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級：進軟食困難, 門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級：門齒距<0.5 cm, 張口困難, 甚至牙關緊閉, 需鼻飼。張口困難發生率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級)/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者訓練依從性比較 出院后1年, 觀察組患者訓練依從性優于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 兩組患者張口困難發生情況比較 出院后1年, 觀察組患者張口困難發生率為24.0%, 低于對照組的48.0%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者訓練依從性比較［n(%)］

表2 兩組患者張口困難發生情況比較(n, %)

3 討論

張口困難是鼻咽癌放療后最常見后遺癥之一, 由于顳頜關節及咀嚼肌受高劑量射線影響后可發生反應性滲出、硬化,顳間組織纖維化和退行性肌肉攣縮, 導致顳頜關節活動受限,造成張口困難。最初患者張口時顳頜關節發緊、疼痛, 隨著病情發展而活動受限, 張口時門齒距漸漸縮小, 語言表達口齒不清, 重者患者牙關緊閉進食困難, 口腔衛生受到較大影響, 食欲減退致患者營養不良甚至惡液質［5,6］。因此實施規范可行的康復訓練管理以提高患者遠期鍛煉依從性, 促進功能康復尤為重要。

本研究從影響患者的張口訓練的各因素綜合進行干預。針對患者知識缺乏及張口訓練重要性認識不足的問題, 進行健康宣教并讓患者積極參與制定訓練康復計劃。把張口訓練的內容和步驟制定成視頻, 通過微信或宣傳手冊發放給患者,確保患者及照顧者隨時隨地查看學習, 確保其掌握規范的訓練方法, 對了解力較差患者進行現場指導示范。由于癌癥患者本身思想壓力較重擔心預后, 再加上鼻咽癌患者放療過程中會造成不同程度的不良反應和局部損傷, 給患者帶來巨大的身心痛苦, 患者對康復喪失信心, 易出現焦慮、抑郁等情緒障礙［7,8］。因此, 在進行康復訓練前, 進行心理干預, 增加護患間的溝通與信任, 從而提高患者訓練依從性。本研究通過實施規范可行的延續護理管理, 出院后1年, 觀察組患者張口訓練依從性高于對照組, 差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組張口困難發生率低于對照組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述, 規范的延續護理管理能有效提高鼻咽癌患者康復訓練依從性并減少張口困難的發生, 從而改善患者的生活質量, 且訓練步驟簡單, 操作方便可行, 值得在臨床進一步推廣應用。