手術后直腸癌患者家庭韌性與創傷后成長、心理韌性狀況及其相關性

肖玉英 ，眭萬瓊 ，謝康森 ，李少蘭 ，李雪芩 ，文家勇

（甘孜藏族自治州人民醫院1口腔科；2護理部；3普外科，四川甘孜，626000）

研究顯示［1］，直腸癌近年在中國的發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重威脅了人們的身心健康。直腸癌患者需要接受手術、化療、放療等多種治療方式，對患者的創傷體驗進一步加重，不僅給患者造成生理痛苦，更對患者的精神和心理產生負面影響。家庭作為一個人直接的生活環境，對患者的治療及康復有著重要影響，其中家庭韌性可在家庭面臨危機和挫折時，幫助家庭走出危機，將壓力事件轉化為促進家庭進步和成長的機會，家庭韌性對個體韌性的發展有著潛移默化的積極作用［2］。研究發現［3］，當個體遭遇創傷事件后，會出現消極心理外，還會出現積極心理變化，如創傷后成長、心理韌性。創傷后成長是指個體與創傷性負性事件抗衡后，心理所體驗到的正性變化［4］。心理韌性隸屬于積極心理學，是指從應激、痛苦、壓力、創傷事件等困境中走出，并且越挫彌堅［3］。生物學因素、個人因素和環境因素三方面都是心理韌性的影響因素［5］，心理韌性較強者往往能夠獲得較多的正性情緒體驗。本研究以直腸癌患者為研究對象，從心理韌性和創傷后成長的角度出發，探索二者與家庭韌性的關系及對家庭韌性影響，為后期相關研究奠定基礎，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2016年10月－2017年5月在本院胃腸外科住院的128例直腸癌手術后患者作為研究對象。納入標準：①手術后1周，年齡18～65歲，知情同意本研究，且知曉自己的診斷和病情的患者；②小學文化程度以上，有閱讀本研究問卷并理解問卷內容能力的患者；③臨床病理學診斷為原發性直腸癌，而且為首發，非轉移癌的患者；④無嚴重的手術并發癥和其他重要臟器的合并癥，手術后恢復順利的患者。排除標準：①術后行直腸造口的患者；②合并免疫性疾病及其他肝腎功能疾病的患者；③精神疾病的患者；④依從性差，不能配合完成研究的患者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料 自行設計一般資料問卷，包括直腸癌患者性別、年齡、有無宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、家庭平均月收入、醫療費用支付方式、治療方式、腫瘤分化程度等。

1.2.2 家庭堅韌力量表（family hardiness index，FHI） 該量表主要反映家庭堅韌性，包括承擔（9個條目）、挑戰（6個條目）和控制（5個條目）3個維度，共 20 個條目［6］。 采用 Likert 1～4 級評分法，1分=非常不同意，2分=不同意，3分=同意，4分=非常同意，其中條目 1、2、3、8、10、14、16、19、20 為反向計分題，其余條目為正向計分題，總分80分，總分越高說明家庭堅韌性越好。該量表的Cronbach’s α系數為 0.803，分量表的 Cronbach’s α系數分別為0.81、0.80、和 0.65［6］。 本研究該量表的Cronbach’s α系數為 0.802，承擔、挑戰、控制各維度 Cronbach’s α系數分別為 0.783、0.759、0.743。

1.2.3 創傷后成長評定量表 （posttraumatic growth inventory，PTGI） 該量表主要反映人具有創傷中的成長能力。該量表由TEDESCHI等［7］于1996年編制，汪際等［8］修訂。由人際關系（6 個條目）、個人力量（3個條目）、新的可能性（4個條目）、對生活的欣賞（3個條目）和精神變化（4個條目）5個維度，共20個條目構成。采用0～5分6級計分法，總分100分，分值越高預示創傷后成長水平越高。當被試對象的PTGI條目平均分≥3分時，可判斷個體出現了可能的創傷后成長。該量表總量表的Cronbach’sα系數為0.874， 各維度的 Cronbach’sα 系數為 0.611～0.796［8］。本研究該量表的Cronbach’s α系數為0.892，各維度Cronbach’s α 系數為 0.783～0.869。

1.2.4 心理韌性量表（the connor-davidson resilience scale，CD-RISC） 由美國心理學家BURNS等［9］編制，該量表主要反映心理韌性水平。該量表包括堅韌性（7個條目）、自強（8個條目）和樂觀（10個條目）3個維度，共計25個條目，采用0～4分5級計分法，總分100分，評分越高提示心理韌性越好。其Cronbach’s α系數為0.90，內容效度為0.90［9］。本研究該量表的 Cronbach’s α 系數為 0.856，堅韌性、自強、樂觀維度Cronbach’s α系數分別為0.824、0.861、0.809。

1.3 調查方法

于患者術后24h至出院前在病房內對患者進行問卷調查。問卷填寫前，對所有患者進行統一指導，對被調查者不能理解的項目進行詳細解釋。共發放調查問卷142份，回收有效問卷128份，有效回收率90.14%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，術后直腸癌患者人口學特征、直腸癌患者家庭韌性、創傷后成長及心理韌性得分情況采用統計描述；不同人口學特征直腸癌術后患者家庭韌性得分情況比較采用t檢驗或方差分析；直腸癌患者家庭韌性與心理韌性、創傷后成長的相關性分析采用Pearson相關分析；直腸癌患者家庭韌性影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同人口學特征直腸癌患者家庭韌性得分情況比較

不同人口學特征直腸癌患者家庭韌性得分情況比較見表1。由表1可見，不同文化程度、家庭平均月收入及醫療費用支付方式的直腸癌患者家庭韌性得分比較，均P＜0.05，差異有統計學意義；其他項目比較，均P＞0.05，差異無統計學意義。

2.2 直腸癌患者家庭韌性與創傷后成長、心理韌性得分情況

直腸癌患者家庭韌性與創傷后成長、心理韌性得分情況見表2。由表2可見，直腸癌患者家庭韌性總分（56.30±7.25）分，處于中上水平，各維度得分從高至低分別為：承擔、控制、挑戰；創傷后成長總分（67.19±18.10）分，處于中等水平，各維度得分從高至低分別為：人際關系、新的可能性、個人力量、精神變化、對生活的欣賞；心理韌性總分（52.53±8.16）分，處于較低水平，各維度得分從高至低分別為：堅韌性、自強、樂觀。

2.3 直腸癌患者家庭韌性與創傷后成長、心理韌性的相關性分析

直腸癌患者家庭韌性與創傷后成長、心理韌性的相關性分析見表3。由表3可見，家庭韌性與心理韌性、創傷后成長總分均呈正相關（P＜0.05）。

2.4 直腸癌患者家庭韌性影響因素的多元線性回歸分析

以家庭韌性總分為因變量，以不同人口學特征直腸癌患者家庭韌性得分情況比較有統計學意義的變量（文化程度、家庭月收入、醫療費用支付方式）及創傷性成長及心理韌性總分作為自變量，進行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見表4，直腸癌患者家庭韌性影響因素的多元線性回歸分析見表5。由表5可見，總平方和R2=0.435，F=12.432，P＜0.001，可以認為所建立的回歸方程有效；家庭平均月收入、醫療費用支付方式、創傷后成長與心理韌性均為家庭韌性的獨立影響因素（均P＜0.01）。

表1 不同人口學特征直腸癌患者家庭韌性得分情況比較 （n=128；分，x±s）

3 討論

3.1 手術后直腸癌患者創傷后成長狀況分析

創傷后成長作為一種常用的指標，用于評價經歷創傷事件后人群的發展狀況［4］。本研究結果顯示，直腸癌患者創傷后成長得分為（67.19±18.10）分，總體處于中等水平，各維度得分從高至低分別為：人際關系、新的可能性、個人力量、精神變化、對生活的欣賞。陳彩花等［10］研究了心理韌性對重癥監護室轉出患者創傷后成長的影響，結果發現患者創傷后成長評分為（65.12±15.83）分，與本研究創傷后成長得分相近。本組患者均是首發直腸癌的患者，疾病給患者帶來較大的精神及心理沖擊［11］。大部分患者及時采取相應的應對措施，并積極配合治療，病情可能會往好的方向發展，這種正性心理即創傷后成長。這種成長可使患者保持樂觀心態面對直腸癌帶來的影響，對患者康復有促進作用。本研究發現，手術后直腸癌患者創傷后成長量表中人際關系維度得分最高，分析原因可能是與患者患病后，得到更多的親朋好友的關心與關注有關，人際關系的提升也是樂觀生活的體現。但手術后部分直腸癌患者在對生活的欣賞方面，經歷創傷后沒有獲得成長，對生活期待降低，導致對生活的欣賞維度得分較低。因此，建議醫生在治療時，多用鼓勵性話語；護士采取有針對性、個體化的心理干預與正念減壓療法，鼓勵、引導、幫助患者進行積極的心理調適和積極應對；家庭成員多分享積極、喜悅的消息。

表2 直腸癌患者家庭韌性與創傷后成長、心理韌性得分情況 （n=128；分，±s）

表2 直腸癌患者家庭韌性與創傷后成長、心理韌性得分情況 （n=128；分，±s）

注：*指標值=實際得分/理論最高分

家庭韌性總分承擔挑戰控制創傷后成長總分人際關系個人力量新的可能性對生活的欣賞精神變化心理韌性總分堅韌性自強樂觀理論最高分80 36 24 20 100 30 15 20 15 20 100 28 32 40實際得分范圍21～73 9～33 5～17 7～19 15～92 7～28 3～14 3～18 0～8 2～12 27～87 13～28 12～26 2～13 56.30±6.75 27.23±3.32 15.58±2.05 13.49±1.38 67.19±18.10 25.73±5.36 10.98±4.12 16.35±2.64 5.74±1.93 8.39±4.05 52.53±8.16 24.46±3.23 19.44±2.95 8.63±1.98 75.64 64.92 67.45 85.77 73.20 81.75 38.27 41.95 87.36 60.75 21.58變量 實際得分 指標值/%*

表3 直腸癌患者家庭韌性與創傷后成長、心理韌性的相關性分析（n=128；r）

表4 直腸癌患者自變量賦值方式

表5 直腸癌患者家庭韌性影響因素的多元線性回歸分析（n=128）

3.2 手術后直腸癌患者心理韌性狀況分析

心理韌性是個體在面對威脅、生活困境、創傷等情況下，所采取的良好適應過程，是個體從挫折中進行調節的一種能力［12］。本研究中，手術后直腸癌患者心理韌性評分為（52.53±8.16）分，得分處于較低水平。李莎等［13］對炎癥性腸病患者心理韌性與家庭堅韌性研究發現，患者心理韌性評分為（62.53±14.97）分，高于本研究結果。 分析原因：手術后直腸癌患者的臨床癥狀嚴重程度遠高于炎癥性腸病患者，對患者造成的心理壓力較大；手術后直腸癌患者除需面對惡性腫瘤、實施手術、綜合治療等負性事件，還需長期放化治療，且生活習性、飲食習慣、排便方式等改變，致使患者心理上不能正視自身疾病，產生抑郁與焦慮情緒。從各維度得分來看，“堅韌性”評分最高，其次為“自強”和“樂觀”。提示患者已經做好戰勝疾病的準備，用耐力和意志積極配合治療，在“堅韌性”這一維度表現尤為突出。但其“自強”和“樂觀”水平不夠。分析原因，可能是國內傳統的“談癌色變”思維已根深蒂固，且放療、化療帶來多種并發癥，導致手術后直腸癌患者信心逐漸降低，其“自強”、“樂觀”水平下降。因此，醫護人員要加強與患者的溝通交流，也可讓患者與康復效果較好的樂觀的患者進行交流，通過其他患者的“現身說法”，提高患者的信心，增強其對疾病康復的積極態度，從而提高患者“自強”和“樂觀”水平。

3.3 手術后直腸癌患者家庭韌性水平現狀

家庭韌性是以家庭為單位，在經歷應激創傷、負性事件后，自我修復的這一過程［14］。它客觀地反映家庭從“困境”中恢復的歷程，甚至從困境中延伸出來的新發展。本研究顯示，直腸癌患者的家庭韌性評分（56.30±6.75）分，得分處于中上水平。李莎等［13］研究發現，炎癥性腸病患者家庭韌性總分（58.61±5.95）分，與本研究結果基本一致。提示直腸癌患者家庭韌性水平較好，面對家庭能夠主動承擔責任。從各維度得分來看，“承擔”評分最高，其次為“控制”和“挑戰”。提示患者及其家屬已經充分做好接受疾病的心理準備，為家庭的和諧，承擔當下狀況，積極接受治療，所以在“承擔”維度表現尤為突出。但其“控制”和“挑戰”水平不夠，這說明患者還不能有效梳理情緒，正視疾病。提示護理人員在與患者家屬交流溝通時，應注重患者家庭韌性的關注，問題解決、家庭評價、家庭資源等韌性資源應隨著患者出現疾病時隨之發生改變，使家庭盡快重新回歸平衡與和諧。

3.4 手術后直腸癌患者家庭韌性影響因素分析

3.4.1 家庭平均月收入、醫療費用支付方式 本研究結果顯示，家庭平均月收入和醫療費用支付方式為手術后直腸癌患者家庭韌性的影響因素（均P＜0.01），家庭收入高者比家庭收入低者家庭韌性水平高，有醫療保險者比自費者家庭韌性水平高。分析原因可能與患者經濟水平相對較好，不需要承擔過重的經濟壓力，充足的經濟收入來源對患者在治療、康復過程中獲取更多的可利用資源十分有利，提示了經濟基礎是患者家庭韌性的重要保障。研究指出［15］，較好的經濟收入、適當生活壓力可以有效地促進家庭韌性。此外，自費對患者經濟壓力有直接影響，有些直腸癌患者需在手術后配合藥物、化療、放療等綜合治療，高昂的醫療費用給家庭帶來沉重的經濟和精神負擔，而醫保恰恰可以緩解患者及其家庭壓力。

3.4.2 創傷后成長 創傷后成長是指個體從負性事件中獲得成長這種現象，創傷性事件不僅對個體產生負性影響，也可能促使個體在創傷中獲得積極的改變［4］。創傷后成長是癌癥患者身心發展的重要指標，其可使患者從創傷中自我恢復和成長的力量，能增強患者應對疾病的信心、希望及身心健康水平。由結果（見表3、表5）顯示，創傷后成長與家庭韌性呈正相關（P＜0.05），創傷后成長是家庭韌性的獨立影響因素（P＜0.001）。 這與唐棠［16］研究癌癥患者創傷后成長影響因素的結果一致。創傷后成長水平較高的患者，在漫長的疾病過程中通過其自我調整和良好的適應，直面創傷，把創傷當做一種成長的契機，努力從困境中尋求生存機會，增強個人力量，更加自信，并且對事物產生了新的看法和觀念。創傷后成長對患者提升人際關系、獲得心靈成長也有一定的作用，他們比以前更加關注家庭情感的獲得，能夠在一定程度上獲得更加親密的人際關系。同時家庭成員也能從負性事件中獲得成長，以適當的應對方式面對疾病、客觀地看待疾病、提高效能，主動改善和提升患者健康行為，這將會給患者提供前行的希望動力，使其產生積極情緒。反之，對于沒有獲得成長的患者往往對創傷持悲觀的態度，對創傷事件不能做出正確的認知評估，消極應對，對增強個人力量和改善應對缺乏積極利用有益的社會資源，而這對家庭成員而言，會造成不同程度的壓力與悲傷，不利與家庭韌性的發展。因此，護士應根據手術后直腸癌患者創傷后成長影響因素中可干預部分，對癌癥患者進行干預，如調整個體的認知結構、采取積極的認知加工和有效應對方式。

3.4.3 心理韌性 心理韌性是個體面對逆境、創傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應過程［17］，在癌癥患者中發揮重要的保護作用。本研究結果顯示，手術后直腸癌心理韌性與家庭韌性呈正相關（P＜0.05），是家庭韌性的獨立影響因素（P＜0.001）。究其原因：當手術后直腸癌患者得知自己患有直腸癌后，對于心理韌性較差的患者而言，承擔的家庭和社會角色突然發生改變，患者在短時間內無法適應角色的轉變，造成患者家庭成員之間關系緊張，對家庭韌性產生不利的影響。但對于心理韌性較好的患者，其內心充滿勇氣，能找出各種可接受現狀的動力，充分調動家庭支持為自己提供心理上的安全感和撫慰感，使其在精神上得到激勵、情感上得到滿足，成員間彼此也能正向肯定，互相鼓勵，幫助患者消除無助感和失敗感，家庭功能得到充分地發揮，家庭韌性也得到了有利的發展［18］。患者良好的心理韌性、勇氣和正向思考是支持家庭功能的重要韌性因子［19］。這也提醒護士應以患者心理韌性觀點為“施力點”，提供適合的家庭支持方案，協助家庭的自我修復，自我成長，避免家庭陷入危機。

4 結論

本研究發現，手術后直腸癌患者家庭韌性水平處于中上水平，創傷后成長處于中等水平，心理韌性處于較低水平，有待提高。家庭收入、醫療費用支付方式、創傷后成長和心理韌性是直腸癌患者家庭韌性的影響因素。醫護人員應關注低收入家庭、自費患者，并可從創傷后成長和家庭韌性角度入手，在患者住院及康復期間重視對其積極情感、情緒調節方式的引導和教育，以便更好地幫助患者家庭獲得更多的創傷后成長。