誘導膜技術治療感染性骨缺損患者的圍術期護理*

程蓓，邱旭升，施鴻飛，仲小霞

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨創傷科，江蘇南京，210008）

骨缺損指的是機體骨結構完整性受破壞的一種疾病，嚴重創傷、腫瘤以及感染等為此類疾病的主要致病原因。目前，臨床對大范圍骨缺損的重建主要可采用帶血管的腓骨移植技術、先短縮肢體再牽張成骨的技術治療以及骨搬運技術，但上述技術手段對術者要求極高，且手術風險大［1］。MASQUELET等［2］認為，誘導膜技術是治療長管狀骨節段性缺損的一種新方式，其操作難度相對較小，手術時間短，患者耐受性好，且術后并發癥發生率低，患者骨愈合時間少、負重時間早，特別是對于大范圍骨缺損、骨缺損伴嚴重感染的患者具有較好優勢［3］。 APARD 等［4］結果顯示，該治療方式會造成深部感染等癥狀的發生，且患者通常需要接受二期手術，這對患者圍術期護理提出了更高要求。本院2016年12月至2017年12月共收治80例行誘導膜技術治療的感染性骨缺損患者，現將護理經驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年12月至2017年12月收治的80例（82處）行誘導膜技術治療的感染性骨缺損患者，其中男62例，女18例，年齡 21～69歲，平均（36.8±2.4）歲。所有患者均為創傷后出現的感染性骨損傷，其中骨缺損位于脛腓骨55例（57處），股骨 16例（16處）、跟骨 5例（5處）、尺橈骨 3例（3處）、鎖骨1例（1處）。發病至實施誘導膜技術治療時間為 0.5～37 個月，平均（6.3±1.0）個月。 79例經過影像學、實驗室檢查等確診為感染性骨缺損，1例患者在術中證實。

1.2 手術和治療方法

①誘導膜形成期 （一期手術）。徹底清除壞死的骨組織、周圍軟組織，并取深部組織作為細菌培養。經徹底清創后，所有患者均采用石膏外固定、支架固定。骨缺損處植入含抗生素骨水泥團塊（慶大霉素1 g+萬古霉素2 g），骨缺損大小根據所填充的骨水泥進行估算，本組患者骨缺損為15～150 cm3，中位數47.4 cm3。術后根據細菌培養結果靜脈滴注敏感抗生素，共用10～30d，待紅細胞沉降率、C反應蛋白正常或接近正常后，給予口服抗生素（復方新諾明或利福平），服用時間為4周。患者在清創術后6～8周左右，對未發生感染、各指標維持正常范圍內者實施二期手術。②自體骨移植期（二期手術）。手術時，小心去除骨水泥塊，并且保護好骨水泥塊周圍形成的誘導膜，再取自體髂骨，剪碎后植入骨缺損處；若患者自體骨量不夠，則可取同種異體骨補充（本組38處），最后縫合誘導膜和皮膚，固定骨斷端。在患者接受二期手術后給敏感抗生素靜脈注射，時間為10d。

2 結果

本組患者清創術后住院時間17～30d，中位時間22.2d；二期術后住院時間7～14d，中位時間10.0 d。80例（82處）骨折均達骨性愈合。1例腓骨遠端骨折患者清創術后感染未能控制，后行多次清創術并最終行踝關節融合術。10例發生釘道感染，經治療感染得到控制。

3 護理

3.1 心理護理

患者由于機體意外遭受傷害，其自我角色行為出現較大改變；本組患者清創術后住院時間17～30d；二期術后住院時間 7～14d，住院時間較長，兩次手術均會使患者出現抑郁、焦慮等負性心理情緒。在誘導膜形成期主動向其介紹醫院病區的環境、相關制度以及注意事項等，從而幫助患者盡快和適應角色的改變，及時掌握患者情緒變化狀況，給予患者及時心理幫助。在自體骨移植期，鼓勵和幫助患者，使其相信通過自身的努力能夠戰勝疾病，從而積極配合醫護人員的治療和護理工作，并投入到術后功能鍛煉中。本組患者經過兩個階段的心理護理，負性情緒均得到明顯好轉。

3.2 釘道感染護理

一期術后常采用外固定支架固定，易造成皮下血腫和感染。每天常規用0.5%碘伏消毒傷口及傷口段骨圓針兩次，及時調整螺釘及固定針的松緊度，避免由于外固定支架的松動而導致骨折部位的移位，影響骨折的愈合［5－6］。 本組患者有 10 例發生釘道感染，針道口皮膚發紅，有滲出液及針眼周圍皮膚紅、腫、熱、痛，及時加強對釘道周圍的清潔，每天用20mL注射器抽取適量的75%酒精，在針道口滴注2～3滴，清除釘道口周圍的分泌物，并做好分泌物培養，根據釘道感染的嚴重程度及分泌物培養結果實施針對性的治療，經處理感染得到較好的控制。

3.3 功能鍛煉

感染性骨缺損患者采用外固定器時間較創傷性骨缺損患者長，造成了鄰近關節的活動范圍受限，本組大部分患者有骨質疏松、踝關節伸屈困難，趾間關節僵硬等現象，術后功能鍛煉至關重要。首先由主管醫生、責任護士及康復師共同制訂患者術后功能鍛煉的初步計劃，結合患者的實際情況及個人需求，制訂個體化康復指導、功能鍛煉和健康宣教計劃并記錄在冊，同時制訂功能鍛煉依從性監督表，內容見表1。責任護士全程指導，向患者及家屬發放功能鍛煉指導的圖片，進行示范，并告知其注意事項。在術后24h教會患者進行患肢足背、足趾伸屈活動以及股四頭肌等長收縮訓練，此外告知患者正確按摩足部，每次20min，3次/天。本組患者中7例由于足屈曲受限，囑咐其行踝部屈伸鍛煉，術后2d指導患者進行被動屈伸患肢膝關節，術后3d教會患者實施主動屈伸膝關節、患肢直腿抬高鍛煉，每次10min，3次/天。及時糾正訓練偏差，觀察出現的異常情況，叮囑患者不可自行下床負重行走，患肢避免旋轉性動作，防止骨折。離床扶拐不負重行走及負重行走活動前，均需拍X線片觀察骨痂生長情況，判斷骨端是否愈合［7］。每天填寫功能鍛煉表。

表1 功能鍛煉依從性監督表

3.4 預防深靜脈血栓的發生

患者術前1d常規行雙下肢靜脈和髂靜脈的B超檢查，若無血栓形成，遵醫囑術后常規給予克賽皮下注射，1次/天，同時注意觀察皮下注射后有否發生并發癥及藥物不良反應等。術后嚴密觀察患者傷口狀況及皮膚情況，通過對患者皮溫、皮膚顏色等判斷患肢有無腫脹、疼痛、血管充盈等情況發生；若存在紫紺腫脹則表明存在靜脈回流障礙；若手術部位出現皮膚色白則表明動脈缺血［8］。在對患者實施誘導膜技術治療后，我們的經驗是：①術后若患者血管發生充盈，護理人員用手指按壓，若在2s內能夠恢復紅潤則表明正常，否則表明出現血運受阻；②患者術后若出現手術部位腫脹，會對其切口張力造成影響，所以應給予拆線處理，若患者出現劇烈疼痛，則給予鎮痛藥以緩解疼痛感。在對患者實施二期手術治療后，術后第1天鼓勵患者在可耐受情況下早期行足踝關節活動，同時口服或皮下注射抗凝藥物。本研究中無患者發生深靜脈血栓

3.5 骨感染復發的護理

本組1例腓骨遠端骨折患者清創術后感染未能控制。主要的護理措施：清創后，主要觀察創面的滲血情況，皮膚周圍有無紅腫熱痛，同時觀察體溫變化情況，及時發現骨感染的發生。本組患者由于感染未能控制，反復清創后，關節面破壞較大，最終行踝關節融合術。

4 小結

文獻報道［9］，應用誘導膜技術治療骨缺損的愈合率高達90%以上。本組80例（82處）骨折均達骨性愈合，且所有患者均未再出現骨折，治療效果確切。骨膜誘導術作為治療骨缺損的新型治療方式，其具有手術操作簡單，手術時間較短等優點，但患者需要接受兩次手術，且術后康復時間較長，因此有效圍術期護理必不可少。通過對80例誘導膜技術治療感染性骨缺損患者的圍術期護理經驗的總結，認為做好心理護理可提升患者治療的信心，使其能夠更好配合醫護人員進行治療和護理；結合患者的實際情況及個人需求，制訂個體化功能鍛煉方案，可促進骨性愈合；預防深靜脈血栓的發生及做好釘道護理和感染護理，對減少術后并發癥的發生具有重要的意義。