從社區(qū)角度分析醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療的實施現(xiàn)狀

梁景亮 ，劉亮，裴征，周航，李鹿鹿 ，薛亮

（1.天津市濱海新區(qū)塘沽街解放路社區(qū)衛(wèi)生服務中心，天津 300450；2.天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；3.天津市濱海新區(qū)塘沽街新港社區(qū)衛(wèi)生服務中心，天津 300456；4.天津市北辰區(qū)北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，天津 300400；5.天津市永久醫(yī)院，天津 300451）

0 引言

分級診療指根據(jù)疾病急、緩、重、輕及治療難易度分級，醫(yī)療機構(gòu)級別不同所承擔的疾病治療也不同，意在逐步實現(xiàn)專業(yè)化[1]。目前，我國醫(yī)聯(lián)體有多種形式，資源整合上來看，可將醫(yī)聯(lián)體分縱向型醫(yī)聯(lián)體和橫向型醫(yī)聯(lián)體。從聯(lián)結(jié)密切程度上來看，醫(yī)聯(lián)體可分緊密型和松散型。從內(nèi)容上區(qū)分，可分專科醫(yī)聯(lián)體和綜合醫(yī)聯(lián)體。從覆蓋范圍上來看，可分城市與縣級醫(yī)院對口醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體、城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體[2-3]。我國實施分級診療制度狀況下，分析我地區(qū)醫(yī)院實施醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀，探索醫(yī)聯(lián)體社區(qū)首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度的優(yōu)勢，確保分工協(xié)調(diào)，具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

①問卷調(diào)查社區(qū)居民，此次調(diào)查問卷中共自變量19個，考慮可能有問卷質(zhì)量問題和資料不全等狀況，本次共抽取500人為樣本。按照人口普查結(jié)果，抽取我市兩個社區(qū)居民，A社區(qū)256人，B社區(qū)244人。②醫(yī)務人員：問卷調(diào)查各醫(yī)務人員，用隨機抽樣原則選取A、B社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員共50名。③深度訪談對象為醫(yī)聯(lián)體負責人3名。④調(diào)查時間為：2014年1月至2017年12月。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

①文獻研究法：通過檢索、分析、分類處理文獻，了解目前分級診療實施狀況。②現(xiàn)場調(diào)研：現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)聯(lián)體運行狀況，了解我社區(qū)衛(wèi)生服務中心實際狀況，以及分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診等狀況。③問卷調(diào)查法：查閱分析文獻的基礎上，按照社區(qū)衛(wèi)生服務中心實際工作狀況，選取高效度和高信度指標，根據(jù)相應規(guī)范制定調(diào)查問卷，確保問卷有效性，進而確定問卷結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。④深度訪談法：安靜房間中，控制訪談時間為0.5～1h/次。指定2名工作人員分別負責記錄與主持的任務，知情同意狀況下將談話內(nèi)容錄音。完成訪談后，整理和轉(zhuǎn)錄談話內(nèi)容。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容

①醫(yī)聯(lián)體運行狀況：包含人才培養(yǎng)、遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診等。②醫(yī)聯(lián)體模式下，社區(qū)分級診療運行狀況：包含提供醫(yī)療服務狀況（工作量、醫(yī)生人均、診療人次）、雙向轉(zhuǎn)診狀況（轉(zhuǎn)診疾病病種、下轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)狀況）、人才培養(yǎng)和對口幫扶狀況（進修人數(shù)、參加培訓人數(shù)、查房人次數(shù)、會診人次數(shù)、專家出診人次數(shù)）等。③社區(qū)居民就診意向：包含社區(qū)居民基本狀況、就診意向、認知醫(yī)聯(lián)體狀況與評價（滿意度、了解程度等）。④醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的認知狀況和評價：包含個人基本狀況、對醫(yī)聯(lián)體的認知程度和評價。⑤深度訪談：實施醫(yī)聯(lián)體后開展的主要工作、醫(yī)聯(lián)體運行狀況、運行障礙和原因、實施分級診療狀況和障礙等。

1.3 質(zhì)量控制

合理確定調(diào)查和抽樣方式，廣泛采集各專家意見和建議，確保樣本量足夠。嚴格培訓和選擇調(diào)查員，統(tǒng)一調(diào)查填寫方式、問詢、口徑等，調(diào)查中若遇到問題，可及時反饋并調(diào)整。分析整理資料階段需核查資料的標準性、完整性、準確性，并及時更正和補充。

1.4 統(tǒng)計學方法

用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0版本分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，若（P＜0.05）則可認為本次研究兩組間數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 我地區(qū)某醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體運行狀況

為帶動各社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理、康復、醫(yī)療等有序銜接，建立服務體系，促進形成雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、分級醫(yī)療的診療模式，各醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，我地區(qū)某醫(yī)院成立了醫(yī)聯(lián)體。由C醫(yī)院牽頭，與三級醫(yī)院（3家）、二級醫(yī)院（2家）、本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（10家）聯(lián)合，具有跨區(qū)域、跨資產(chǎn)所屬關系、跨隸屬關系的特征。

（1）雙向轉(zhuǎn)診：本次調(diào)查結(jié)果顯示，現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診預約平臺已開通二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。截止2017年12月，醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)2564人次患者，門診占99.49%（2551/2564），主要為乳腺甲狀腺疾病、內(nèi)分泌疾病、心腦血管疾病患者。下轉(zhuǎn)58人次，住院患者占比為74.14%（43/58），主要為腦梗塞患者。

（2）遠程會診：截止2017年12月底，醫(yī)聯(lián)體遠程會診共1958例，均屬于疑難病癥。其中1482例為心電圖異常（75.69%），339例為24h心電圖監(jiān)測異常（17.31%），137例為PACS（7.00%）。

（3）業(yè)務培訓：截止2017年12月底，醫(yī)聯(lián)體實施期間，共853人次接受培訓，時間為8955學時。醫(yī)聯(lián)體成員培訓科室涉及到急診、中醫(yī)皮膚科、兒科、內(nèi)分泌科、康復醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科、口腔科等。

2.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)運行情況

從2014至2017年，A社區(qū)門診量先增后減，B社區(qū)門診量逐年降低。其原因可能為兩社區(qū)實施醫(yī)聯(lián)體時間、統(tǒng)計口徑、人群流向大醫(yī)院等問題干擾而造成。詳見下表1。

表1 A、B社區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)門診量（n）

2.3 社區(qū)居民知曉醫(yī)聯(lián)體程度和滿意度

社區(qū)居民知曉醫(yī)聯(lián)體程度59.20%、滿意度65.20%均低于醫(yī)護人員96.00%、98.00%，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示還需進一步向社區(qū)居民普及醫(yī)聯(lián)體方面的知識。詳見下表2。

表2 社區(qū)居民和醫(yī)護人員知曉醫(yī)聯(lián)體程度和滿意度[n(%)]

2.4 首診醫(yī)療機構(gòu)

社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診選擇意向率57.60%高于民營醫(yī)院0.40%、二級醫(yī)院1.40%、藥店和診所3.00%、三級醫(yī)院37.20%、其他0.40%，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見下表3。

表3 500例社區(qū)居民首診醫(yī)療機構(gòu)選擇意向[n(%)]

3 討論

醫(yī)聯(lián)體全稱為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，為目前我國實施分級診療的主要方式[4-5]。建設醫(yī)聯(lián)體對構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、分級醫(yī)療的診療模式，加強醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作，合理優(yōu)化資源配置[6-7]，以為居民就診提供便利。

我地區(qū)醫(yī)院實施醫(yī)聯(lián)體后，區(qū)域各醫(yī)療機構(gòu)間合作性得到加強，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務能力有所提升，確保患者流動性合理，有利于促進分級診療逐步實現(xiàn)[8-9]。建立醫(yī)聯(lián)體后，可聯(lián)系各醫(yī)療機構(gòu)，促使各醫(yī)療機構(gòu)間交流與合作。建立三位一體的培養(yǎng)體系，免費進修、臨床帶教、專題培訓[10-12]，實現(xiàn)遠程會診，逐步提升醫(yī)療水平、社區(qū)診斷能力和功能檢查水平，逐步提升醫(yī)療服務能力，增加社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信賴，進而引導社區(qū)居民就診，實現(xiàn)社區(qū)首診制度[13-14]。開通多渠道轉(zhuǎn)診平臺，如合作病房、專家聯(lián)系、網(wǎng)絡預約轉(zhuǎn)診平臺等，初步形成雙向轉(zhuǎn)診機制。

醫(yī)聯(lián)體中社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體的滿意度和知曉程度均較低，本研究結(jié)果部分已同時證實了此點。但本研究因研討領域等因素干擾，未分析到影響醫(yī)聯(lián)體社區(qū)居民知曉率和滿意度低下的原因。若條件成熟，可進一步拓展。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)居民醫(yī)聯(lián)體知曉度僅為59.20%，滿意度65.20%，其知曉度和滿意度均偏低，此結(jié)果與以往研究報道結(jié)果相符。其原因可能為居民此方面意識薄弱、宣傳力度不夠等因素，導致醫(yī)聯(lián)體知曉度低。研究指出，社區(qū)居民醫(yī)聯(lián)體知曉率對醫(yī)聯(lián)體滿意度有正性關系。反之社區(qū)居民醫(yī)聯(lián)體滿意度又對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制和認可程度產(chǎn)生影響[15]。所以，筆者認為確保醫(yī)聯(lián)體實施的全面性和有效性，首先任務則為提升醫(yī)聯(lián)體知曉度。此外，醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的知曉程度也對醫(yī)聯(lián)體實施、雙向轉(zhuǎn)診滿意度、醫(yī)聯(lián)體關注度產(chǎn)生影響。

目前社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體制度知曉度均較低，會影響醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源利用率，如健康講座、專家出診、預約轉(zhuǎn)診平臺等，對引導其就醫(yī)和實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診均不利。盡管各醫(yī)務人員知曉醫(yī)聯(lián)體程度較高，但隨著全面開展醫(yī)聯(lián)體，各醫(yī)務人員需更加深入了解醫(yī)聯(lián)體，進而提升參與度。

綜上，醫(yī)聯(lián)體建立后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療能力有所提升，對患者到社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受首診有引導作用，初步形成雙向轉(zhuǎn)診機制，有利于建立分級診療。