認(rèn)知行為干預(yù)改變肺結(jié)核患者治療依從性及心理狀況的效果評(píng)價(jià)分析*

王登秀，朱千，明杰，萬(wàn)洪霞，龔云河，劉國(guó)霞（.遵義市紅花崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心，貴州56000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，貴州遵義56000；.遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院，貴州56000）

肺結(jié)核病是一種發(fā)病率和死亡率均非常高的慢性傳染性疾病，對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生造成嚴(yán)重危害。2015年中國(guó)的結(jié)核病發(fā)病數(shù)為91.8萬(wàn)例，僅次于印度和印度尼西亞，居世界第3位[1]。2017年全國(guó)乙類(lèi)傳染病疫情報(bào)告顯示，肺結(jié)核病的報(bào)告發(fā)病數(shù)（835 193例）和報(bào)告死亡數(shù)（2 823例）均高居第2位[2]；發(fā)病率為60.528 3/10萬(wàn)，死亡率為0.204 6/10萬(wàn)，比2016年均有上升趨勢(shì)。且肺結(jié)核患者的治療依從性較差[3]。肺結(jié)核病療程遷延長(zhǎng)，治療過(guò)程痛苦，均會(huì)導(dǎo)致患者表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的負(fù)面情緒及睡眠障礙，而患者所采取的應(yīng)對(duì)方式也較為消極。國(guó)內(nèi)有研究表明，初治肺結(jié)核患者即存在抑郁、焦慮情緒[4]；復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者同樣存在抑郁情緒和生活質(zhì)量下降[5]。本研究探討了認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)肺結(jié)核患者心理及治療依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月貴州省遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診收治的162例活動(dòng)性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，將患者排序后按雙盲法抽簽分為干預(yù)組（83例）和對(duì)照組（79例）。干預(yù)組患者中男 43例，女 40例；年齡 20～71歲，平均（35.58±4.39）歲。對(duì)照組患者中男45例，女34例；年齡20～68歲，平均（34.75±5.21）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)結(jié)核桿菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)確診；（2）胸部X線片/胸部CT檢查證實(shí)為肺結(jié)核病變；（3）自愿作為受試對(duì)象，均簽署本研究知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肺結(jié)核合并其他嚴(yán)重疾病；（2）合并嚴(yán)重免疫受損等疾病。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者治療期間均接受包括肺結(jié)核疾病知識(shí)宣教、正確用藥指導(dǎo)、指導(dǎo)患者采取有效的消毒及隔離措施、飲食及生活建議、出院指導(dǎo)等護(hù)理措施在內(nèi)的常規(guī)干預(yù)。干預(yù)組除接受常規(guī)干預(yù)外，還接受認(rèn)知行為干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1.1 個(gè)別心理咨詢 心理咨詢師對(duì)主動(dòng)求尋咨詢的患者，圍繞其肺結(jié)核病相關(guān)的不合理信念、負(fù)性情緒和不良行為模式采取基于動(dòng)機(jī)性會(huì)談的認(rèn)知行為治療，進(jìn)行個(gè)別心理咨詢，幫助患者學(xué)會(huì)辨別并改變有關(guān)肺結(jié)核病的不合理信念，有效控制自己與疾病相關(guān)的負(fù)性情緒，逐步轉(zhuǎn)變不良的行為模式，并構(gòu)建人際支持系統(tǒng)，提升患者自我效能感及應(yīng)對(duì)肺結(jié)核病的技巧。

1.2.1.2 認(rèn)知行為團(tuán)體心理輔導(dǎo) 每2周進(jìn)行1次由心理咨詢師主持的小組活動(dòng)，共進(jìn)行3個(gè)月6次。基于認(rèn)知行為理論，采用團(tuán)體心理干預(yù)方式，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，促使患者提升改變的意愿，識(shí)別并矯正患者對(duì)肺結(jié)核病的非理性信念、引發(fā)的不良情緒及不良行為，重構(gòu)良性認(rèn)知及行為習(xí)慣、改善情緒，并學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)疾病相關(guān)問(wèn)題的行為技巧，以期提高患者參加肺結(jié)核病治療的主動(dòng)性和依從性。

1.2.2 治療依從性判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 治療依從性高 （1）遵從醫(yī)囑規(guī)律服藥：患者實(shí)際服藥次數(shù)大于療程規(guī)定次數(shù)的90%為規(guī)律服藥；（2）全程服藥：初治患者服滿療程6個(gè)月，復(fù)治患者服滿療程9個(gè)月；（3）規(guī)律查痰、按時(shí)復(fù)查：按療程規(guī)定時(shí)間和次數(shù)進(jìn)行痰涂片復(fù)查為規(guī)律查痰；（4）治愈/完成療程：患者完成規(guī)定療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果為陰性，其中1次在完成療程時(shí)，影像學(xué)檢查肺部病灶吸收。

1.2.2.2 治療依從性低 （1）未經(jīng)督導(dǎo)醫(yī)生或結(jié)核病門(mén)診醫(yī)生同意，患者擅自停藥；（2）治療期間無(wú)故退出；（3）因治療失敗、轉(zhuǎn)入耐多藥治療、診斷變更等未滿療程的情況，以及其他原因（入獄、家庭等因素）導(dǎo)致未完成治療；（4）不規(guī)律查痰：查痰次數(shù)少于規(guī)定次數(shù)或未按規(guī)定時(shí)間查痰。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前后使用相關(guān)量表及調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，調(diào)查前向患者詳細(xì)解釋調(diào)查目的，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士面對(duì)面指導(dǎo)患者填寫(xiě)并回收調(diào)查問(wèn)卷。兩組患者均接受一般資料、貝克焦慮量表（BAI）、貝克抑郁量表（BDI）、睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷中文版（MCMQ）等調(diào)查。

1.2.3.1 一般資料調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)資料調(diào)查表統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等人口學(xué)信息。

1.2.3.2 BAI 由貝克等編制的自評(píng)量表[6]，共21個(gè)項(xiàng)目，采用1～4分的4級(jí)評(píng)分。所有項(xiàng)目得分相加為總粗分，再通過(guò)公式Y(jié)=int（1.19x）取整數(shù)后轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分大于或等于45分判定為焦慮陽(yáng)性。

1.2.3.3 BDI 由貝克等編制的自評(píng)量表[7]，包括21個(gè)項(xiàng)目，采用0～3分的4級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)目得分相加為總分，總分為0～＜5分判定為無(wú)抑郁，5～＜8分判定為輕度抑郁，8～＜15分判定為中度抑郁，≥15分以上判定為重度抑郁。

1.2.3.4 SRSS 由李建明等[8]編制，共有10個(gè)項(xiàng)目，采用1～5分的5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高說(shuō)明睡眠問(wèn)題越嚴(yán)重。將各項(xiàng)目得分相加為總分，＜22分判定為睡眠狀態(tài)正常，22～＜30 分判定為輕度睡眠障礙，30～＜40 分判定為中度睡眠障礙，40～50分判定為重度睡眠障礙。

1.2.3.5 MCMQ 由FEIFEL等編制、沈曉紅等修訂[9]，共20個(gè)條目，采用1～4分的4級(jí)評(píng)分，包含面對(duì)、回避、屈服3個(gè)分量表，具有較好的信度與效度，廣泛用于臨床患者的疾病應(yīng)對(duì)方式的研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療依從性比較 干預(yù)組患者治療完成率為91.6%（76/83），對(duì)照組患者治療完成率為74.7%（59/79），干預(yù)組患者中治療依從性高的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)組患者中初治涂陰患者治療依從性高于對(duì)照組患者中初治涂陰患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組患者中初治涂陽(yáng)患者治療依從性高于對(duì)照組患者中初治涂陽(yáng)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而干預(yù)組患者中復(fù)治涂陽(yáng)患者的治療依從性與對(duì)照組中復(fù)治涂陽(yáng)患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分，以及面對(duì)、回避、屈服維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者干預(yù)前 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評(píng)分比較（±s，分）

t P觀察指標(biāo)BAI BDI SRSS MCMQ面對(duì)回避屈服干預(yù)組（n=83）32.12±816 7.16±6.99 21.61±5.25 38.02±7.26 15.78±3.17 13.06±3.30 9.27±1.99對(duì)照組（n=79）32.35±6.39 8.29±7.78 22.84±5.11 40.77±6.26 16.89±3.19 13.70±3.30 9.42±1.76-0.207-0.977-1.512-1.853-0.939 0.392-0.751 0.836 0.660 0.133 0.061 0.349 0.703 0.453

2.3 干預(yù)組患者干預(yù)前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分比較 干預(yù)組患者干預(yù)后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分，以及面對(duì)、回避維度評(píng)分與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而干預(yù)前后屈服維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 干預(yù)組患者干預(yù)前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分比較（±s，分，n=83）

表3 干預(yù)組患者干預(yù)前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分比較（±s，分，n=83）

觀察指標(biāo)BAI BDI SRSS MCMQ面對(duì)回避屈服干預(yù)前32.12±8.16 7.16±6.99 21.61±5.25 38.02±7.26 15.78±3.17 13.06±3.30 9.27±1.99干預(yù)后29.25±6.89 5.27±4.68 19.96±5.23 41.25±6.33 17.15±3.29 14.14±3.35 9.27±1.50 t P 2.396 2.003 1.905-2.554-2.663-2.024 0.000 0.018 0.047 0.049 0.012 0.009 0.045 1.000

2.4 對(duì)照組患者干預(yù)前后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評(píng)分比較 對(duì)照組患者干預(yù)前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分，以及面對(duì)、回避、屈服維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組患者干預(yù)前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分比較（±s，分，n=79）

表4 對(duì)照組患者干預(yù)前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分比較（±s，分，n=79）

P t觀察指標(biāo)BAI BDI SRSS MCMQ面對(duì)回避屈服干預(yù)前32.35±6.39 8.29±7.78 22.84±5.11 40.77±6.26 16.89±3.19 13.70±3.30 9.42±1.76干預(yù)后31.99±6.20 7.59±7.75 21.89±5.14 40.56±6.08 15.78±3.16 13.06±3.33 9.27±1.99 0.361 0.563 1.165 0.085-1.384-1.582 0.490 0.719 0.574 0.246 0.932 0.168 0.116 0.624

2.5 兩組患者干預(yù)后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評(píng)分比較 干預(yù)組患者干預(yù)后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評(píng)分，以及面對(duì)、回避維度評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者干預(yù)后屈服維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組患者干預(yù)后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評(píng)分比較（±s，分）

觀察指標(biāo)BAI BDI SRSS MCMQ面對(duì)回避屈服干預(yù)組（n=83）29.25±6.89 5.27±4.68 19.96±5.23 41.25±6.33 17.15±3.29 14.14±3.35 9.27±1.50對(duì)照組（n=79）31.99±6.20 7.59±7.75 21.89±5.14 40.56±6.08 15.78±3.16 13.06±3.33 9.27±1.99 t P-2.626-2.287-2.331-2.550 2.663 2.024 0.000 0.009 0.024 0.021 0.012 0.009 0.045 1.000

3 討 論

肺結(jié)核病是一種慢性傳染病，癥狀復(fù)雜，病程遷延及治療時(shí)間長(zhǎng)，藥物治療不良反應(yīng)大，給患者帶來(lái)巨大的身心痛苦，嚴(yán)重影響疾病的發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸。

3.1 肺結(jié)核患者治療依從性分析 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者治療依從性明顯高于對(duì)照組，干預(yù)組患者中初治涂陰和涂陽(yáng)患者治療依從性均分別高于對(duì)照組患者中涂陰和涂陽(yáng)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者中復(fù)治涂陽(yáng)患者治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者中初治涂陰和涂陽(yáng)患者治療完成率均高于WHO提出的85.0%的治療完成率[10]，而對(duì)照組患者中初治涂陰和涂陽(yáng)患者，以及兩組患者中復(fù)治涂陽(yáng)患者治療完成率卻均低于WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)。表明認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)提高初治涂陰和涂陽(yáng)患者的治療依從性具有較好的影響，但對(duì)復(fù)治涂陽(yáng)患者的治療依從性的改變并不顯著。與陳瑋[11]關(guān)于復(fù)治患者總體依從性較初治患者差的研究結(jié)果一致。要提高患者的治療依從性，就必須提高治療完成率，減少不規(guī)則治療和治療退出情況。有研究表明，肺結(jié)核患者治療依從性主要受患者病情、治療等因素的影響[12]，同時(shí)，也受到社會(huì)支持等方面的影響[13]。本研究通過(guò)改變患者對(duì)來(lái)自這些影響因素的看法與態(tài)度，提高患者的社會(huì)支持程度，實(shí)現(xiàn)了提高初治涂陰和涂陽(yáng)患者的治療完成率和治療依從性的目標(biāo)，但對(duì)于復(fù)治涂陽(yáng)患者效果不佳。可能與復(fù)治涂陽(yáng)患者因藥物治療不良反應(yīng)大而不能堅(jiān)持治療、癥狀減輕而自行停止治療、經(jīng)濟(jì)條件差及體質(zhì)差、存在自卑心理，以及焦慮、抑郁情緒障礙等原因有關(guān)[5，14-15]。

3.2 肺結(jié)核患者認(rèn)知行為干預(yù)情況分析 本研究采用認(rèn)知行為干預(yù)方法對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者焦慮、抑郁情緒，睡眠，應(yīng)對(duì)方式均得到顯著改善。由于受疾病發(fā)病、藥物治療不良反應(yīng)的困擾，患者剛?cè)朐簳r(shí)常會(huì)伴有緊張、焦慮、恐懼的情緒體驗(yàn)，表現(xiàn)為在治療過(guò)程中持有一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無(wú)根據(jù)的恐懼，情緒低落，對(duì)療效的期望降低。主要是由于患者對(duì)疾病所持的非理性及偏差性的信念而導(dǎo)致的主觀體驗(yàn)。本研究采用認(rèn)知行為干預(yù)方法，識(shí)別并矯正患者的不正確認(rèn)知，使干預(yù)組患者焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒有了顯著改善，提高了患者的治療積極性。與已有研究結(jié)果相似[16]。同時(shí)，通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，患者睡眠狀況也有所改善。有研究表明，肺結(jié)核患者睡眠障礙發(fā)生率較高，心理狀態(tài)、病程、嚴(yán)重程度及治療情況等因素均對(duì)患者睡眠有一定影響[17]。當(dāng)睡眠質(zhì)量差和同時(shí)存在焦慮時(shí)將直接影響患者生活質(zhì)量和治療依從性[18]。認(rèn)知行為干預(yù)可降低患者的負(fù)性情緒，改變患者對(duì)肺結(jié)核病及其治療情況的認(rèn)知，從而改善患者睡眠質(zhì)量。在藥物治療過(guò)程中患者采用的應(yīng)對(duì)方式對(duì)自身的心理狀況及治療反應(yīng)能起到調(diào)節(jié)作用。在肺結(jié)核病的治療過(guò)程中，患者通常缺乏應(yīng)對(duì)疾病的行為技巧，而認(rèn)知行為干預(yù)方法中具有治療作用的有效成分正是通過(guò)教授患者有效的應(yīng)對(duì)技巧而提高患者的應(yīng)對(duì)能力，使其不再害怕直面肺結(jié)核病及其治療。本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，干預(yù)組患者干預(yù)后更多使用面對(duì)，而更少使用回避的應(yīng)對(duì)方式，屈服的應(yīng)對(duì)方式則無(wú)顯著變化。與已有研究結(jié)果較接近[19]。而有研究表明，心理障礙明顯且治療依從性差的患者經(jīng)心理干預(yù)和藥物治療后可明顯改善其治療依從性[20]。