中西醫結合治療半月板損傷關節鏡術后并發癥36例臨床觀察

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1. 湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410000；2.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南 洛陽 471002

半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的纖維軟骨，具有緩沖和穩定膝關節的作用[1]。半月板損傷是常見膝關節的疾病，多由創傷及關節退變等引起，導致膝關節疼痛和功能障礙，由于半月板血供較差，除邊緣部分外，損傷后不易愈合，需積極干預治療[2]。目前在關節鏡下修補縫合半月板相比傳統開放手術具有創傷小、恢復快，對膝關節生理結構改變少等優點，在世界范圍內已成為公認的治療方案[3]。但術后患者多出現關節疼痛、功能恢復不理想等并發癥狀，臨床病理學研究發現，關節鏡術后關節腔內炎性反應及組織粘連是引起疼痛和功能恢復不理想可能因素[4]。透明質酸(Hyaluronic acid，HA)是關節液和軟骨的重要組成部分，關節腔注射HA能恢復關節液的流體力學特征，恢復潤滑的機械保護作用及緩沖應力，刺激內源性透明質酸合成，保護及促進受損軟骨的修復，減少關節退變[5-6]，相關臨床研究證實[7]，關節腔注射透明質酸能減輕膝關節鏡術后并發疼痛及功能障礙。養血止痛丸是洛陽正骨醫院院內制劑，有行氣活血、化瘀止痛的作用，在醫院長期臨床應用中療效確切[8]。本研究觀察養血止痛丸聯合透明質酸腔內注射對于半月板關節鏡術后并發癥的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2017年12月河南省洛陽正骨醫院收治的膝關節損傷科行半月板關節鏡術后患者72例，隨機將其分為對照組和觀察組。對照組36例中男30例，女6例；年齡17～53歲，平均年齡(26.75±9.55)歲；病程1～30個月，平均病程(13.81±8.72)個月；手術方式選擇半月板成形聯合縫合術(Meniscus plasty and suture,MPS)22例，半月板次全切除術(Partial meniscectomy,PM)14例，半月板全切除術(Complete meniscectomy,CM)0例；術前病情分級(參照Stoller分級標準[9]，0-Ⅰ級為輕度，Ⅱ級為中度，Ⅲ級為重度)，輕度0例，中度6例，重度30例。治療組36例中男29例，女7例；年齡15～51歲，平均年齡(27.56±7.70)歲；病程1～28個月，平均病程(14.63±7.23)個月；手術方式選擇MPS 25例，PM 10例，CM 1例；病情分級：輕度1例，中度7例，重度28例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：按照APTA骨科分會所推薦的膝關節半月板及軟骨損傷診治指南(2010年)臨床診斷標準[2]。中醫診斷標準：診斷及辨證參照1994年版《中醫病證診斷療效標準》中氣滯血瘀證診斷及辨證標準[10]。癥見膝關節腫脹疼痛，局部壓痛明顯，動則痛甚。舌質暗紅或瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦澀。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合上述診斷標準，損傷為單側者；中醫辨證為氣滯血瘀證；年齡在18～55歲之間；由同一組醫師行關節鏡手術。排除標準：合并骨折及其他膝關節骨與軟組織病變者；既往有膝關節外傷、手術史或畸形者；術后并發嚴重關節內感染或切口感染者等嚴重并發癥者；有妊娠或其它研究藥物禁忌癥者；患有不能配合治療及康復方案的精神疾病者。

1.4 治療方法 常規治療：術后患膝予以冰敷+彈力繃帶加壓包扎，配合傷口換藥等圍手術期支持治療。同時予以塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥J20120063，0.2 g×6粒)，口服，1粒/次，2次/d，服用不超過4周，治療過程中視疼痛情況減量或停用。術后24 h后開始指導患者進行股四頭肌、腘繩肌、闊筋膜張肌、股內收肌、臀中肌及足踝部肌群等長訓練鍛煉，動作輕柔注意分寸，適可而止。14d后可無負重下地活動，28 d后可逐步增加負重。對照組于術后第2天予以透明質酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136，規格：2 mL×20 mg/支)腔內注射，2 mL/次，1次/周，療程為4周。

治療組于術后第2天在對照組基礎上口服養血止痛丸(河南省洛陽正骨醫院內部制劑，由丹參、白芍、雞血藤、秦艽、桂枝、生地、威靈仙、香附、烏藥、川牛膝、甘草等十余味中藥濃縮精制成丸6g/袋)口服，6 g/次，2次/d，療程為4周。

1.5 觀察指標及療效評定

1.5.1 膝關節疼痛指標 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[11]，以16周為觀察周期，比較治療前與手術后4周、16周時膝關節疼痛情況，同時回訪記錄患者停用非甾體抗炎藥時間。

1.5.2 膝關節功能指標 采用Lysholm評分法[12]分為8個項目，重點反應日常癥狀和運動能力及膝關節的穩定性，分數越高代表功能越好。以16周為觀察周期，比較手術前及治療4周、16周后兩組膝關節功能恢復情況。

1.5.3 療效評定 根據Lysholm評分，按照Molster分級方法[13]制定以下療效評定標準。優：Lysholm大于87分；良：Lysholm評分78～87分；中：Lysholm評分68～77分；差：Lysholm小于67分。總有效率=(優+良)例數/總例數×100%。比較治療16周后兩組臨床療效。

1.5.4 不良反應及并發癥 術后監測術后并發癥情況，定期復查血常規、肝腎功能等安全指標。出院后每2周隨訪一次，出現不良反應事件予以對癥支持治療，處理無效者或出現嚴重手術并發癥及病情進展需再次手術者予以脫落。

2 結果

2.1 病例脫落情況 兩組手術切口均達到I期愈合，無血管神經損傷、下肢靜脈血栓等嚴重并發癥，術后兩組在腔內注射及口服藥物過程中，出現胃腸道不良反應5例次，經對癥處理后不良反應消失，未影響治療研究，無脫落。

2.2 膝關節疼痛指標比較 治療組患者治療4周及16周時后膝關節疼痛VAS評分低于本組治療前及對照組同期；治療組停藥時間(9.06±3.79)d短于對照組停藥時間(13.22±6.29)d，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05;與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 膝關節功能指標比較 治療組治療4周、16周后膝關節功能評分均高于本組治療前及對照組同期，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Lysholm評分變化情況 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.4 臨床療效比較 治療16周后按照Molster分級標準，治療組總有效率高于對照組，兩組療效差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.5 不良反應與并發癥比較 治療過程中，除脫落外兩組出現術后并發癥4例，出現不良反應共5例。經對癥處理后，并發癥得到控制，不良反應消失，治療未中斷。術后總并發癥發生率為5.5%，兩組并發癥及不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥及不良反應發生情況 (次)

3 討論

半月板對于維系膝關節功能及穩定性具有重要意義，半月板損傷后行關節鏡下半月板修補縫合術目前已經成為治療半月板損傷的首選治療手段，但相關研究及臨床觀察表明術后患者仍會出現膝關節疼痛、功能恢復不理想等情況，原因可能與關節鏡手術操作空間受限，不能完全徹底清除受損組織[14]，導致局部殘留炎癥刺激及組織粘連，進而引起關節疼痛和功能恢復延緩。目前術后常應用HA關節腔內注射、口服非甾體抗炎藥等減輕局部炎癥，緩解疼痛，促進患關節功能恢復。HA是關節液和軟骨的重要組成部分，藥理學研究表明，HA能夠結合纖維蛋白，構成細胞間質中基質骨架，調節成纖維細胞的增生和肉芽組織的生成，減輕局部炎癥反應，對創傷的愈合起到促進作用[15-16]。針對膝關節損傷，HA有避免軟骨降解、減少炎癥介質對痛覺感受器的刺激、抑制患者關節滑液中前列腺素E2的合成，減少炎癥細胞的趨化作用、清除關節內自由基及細胞碎片、促進滑膜細胞內源性HA產生、預防術后粘連等作用[17]。目前透明質酸腔內注射治療膝關節鏡術后并發癥在臨床上已得到廣泛應用。但單純的透明質酸腔內注射難以徹底去除關節腔內的炎性因素，而炎性因素及炎癥因子在關節腔內長期存在，將導致術后癥狀緩解不明顯。非甾體抗炎藥是通過抑制環氧氧化酶(Cyclooxygenase, COX)，減少前列腺素的合成，從而起到抗炎止痛的作用。目前臨床常用的塞來昔布是新型COX-2抑制劑，不干擾胃腸道組織中COX-1生理過程，因此與傳統NSAIDs相比鎮痛效果類似，胃腸道不良反應發生率明顯降低[18]，但由于存在心血管系統不良反應，仍不宜長期應用[19]。隨著現代中醫藥研究的深入，發現內服中藥能夠促進半月板損傷術后關節功能的康復[20]。但內服中藥存在個體差異大，依從性不強等問題，因此，積極尋求新的中西醫結合治療方案，對于減輕患者手術后疼痛，促進關節功能恢復，降低不良反應發生率，提高患者依從性，改善患者生活質量有著重要意義。

半月板損傷屬于中醫筋傷病范疇。中醫認為，筋傷因為跌撲閃挫、血溢脈外所致，即半月板損傷的主要病機時氣滯血瘀。加之凡創傷手術者必傷及氣血，氣血傷或瘀積局部，阻塞經絡，不通則痛，致局部疼痛、腫脹；同時局部經絡痹阻，組織失榮，筋脈攣縮，導致膝關節屈伸不利。陳士鐸在《辨證錄》中提出：“內治之法，必須以活血化瘀為先，血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接。”采用活血化瘀法，可改善半月板邊緣及周圍血液供應，促進損傷的修復。養血止痛丸是平樂正骨依據“氣貴旺，血貴運”研制而成，由丹參、白芍、雞血藤、秦艽、桂枝、香附、烏藥、生地、川牛膝等組成。方中丹參、雞血藤活血化瘀止痛；牛膝活血通經、補益肝腎；生地、白芍養血柔筋止痛；香附、烏藥行氣活血止痛。諸藥合用，活血而不傷血,祛瘀而能生新，共奏行氣活血、化瘀止痛之功。研究證實養血止痛丸有消炎、鎮痛，改善局部血液循環的作用[21]。

本研究中，所采用VAS評分、Lysholm評分均為臨床廣泛應用的膝關節損傷主管評分標準，有較高的可靠性。本次臨床研究顯示，治療組總有效率及療效優于對照組，非甾體抗炎藥停藥時間早于對照組，表明養血止痛丸聯合透明質酸注射治療療效優于傳統單純透明質酸腔內注射。治療過程中兩組不良反應發生率較低,這可能與服藥周期短有關，但治療組較對照組應用非甾體抗炎藥周期更短，表明養血止痛丸聯合治療在增加療效的基礎上可降低非甾體抗炎藥的用量，可減少潛在的不良反應風險，進而提高患者的依從性，是一種可靠的治療方案。但在本研究進行過程中，治療方案仍存在個體差異，治療不統一，病情存在差異，隨訪時間控制不完全一致，有待進一步更為規范的隨機對照實驗進一步驗證本研究結論。而養血止痛丸與透明質酸聯用的作用機制以及對于本病預后及轉歸的影響，有待進一步研究。

現代醫學的發展為關節鏡下縫合修復半月板提供了可能，但手術創傷也給患者帶來了一定的痛苦。本研究從中醫整體觀念、辨證論治出發，結合平樂正骨理論及現在醫學對于膝骨性關節炎的認識，采用中西醫結合方法，將透明質酸和養血止痛丸聯合運用，鞏固手術效果，縮短治療療程，減輕患者痛苦，值得臨床推廣。