游離穿支皮瓣在老年患者四肢皮膚缺損中的應用

王先早

【摘要】 目的：觀察游離穿支皮瓣在老年患者四肢皮膚缺損中的應用效果。方法：選取2015年5月-2017年10月筆者所在醫院收治的90例患者，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各45例，觀察組采取股前外側游離穿支皮瓣修復，對照組采取植皮修復，比較兩組手術時間、住院時間、治療費用、皮瓣成活率、保護感覺恢復率及并發癥發生情況（皮瓣感染、皮瓣壞死、肌力異常、穿支血管變異等）。結果：觀察組手術時間長于對照組，住院時間短于對照組，治療費用少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組皮瓣成活率與保護感覺恢復率分別為95.56%和93.33%，顯著高于對照組的82.22%和77.78%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率為4.44%，顯著低于對照組的17.78%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：游離股前外側穿支皮瓣具有蒂長、徑粗、血管解剖變異小的優點，且定位方便、切取容易、皮瓣血供充分，治療四肢皮膚缺損可取得良好效果，雖手術時間略長，但術后恢復快，可縮短住院時間，減少治療費用，皮瓣成活率高，對供區影響小，術后并發癥少，效果優于腹部或小腿后部植皮修復治療，具有較大的應用前景。

【關鍵詞】 游離穿支皮瓣； 老年； 四肢皮膚缺損； 修復

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）19-0-02

皮膚缺損為常見四肢損傷，且相當一部分為老年患者，伴各類基礎疾病，病情復雜，治療更為棘手。考慮到四肢的功能性，采取合適的治療手段修復皮膚與軟組織損傷可有效促進患者患肢形態與功能的恢復[1]。臨床早期多采取植皮修復，但存在較多弊端，如影響美觀、供區感覺異常等[2]。近年來，顯微技術快速發展，游離組織修復四肢皮膚缺損也逐漸得到應用[3]。游離股前外側皮瓣具有諸多優勢，目前已經在各種皮膚缺損的修復治療中得到廣泛應用。本研究以筆者所在醫院2015年5月-2017年10月收治的90例四肢皮膚缺損患者為例，觀察游離穿支皮瓣在老年患者四肢皮膚缺損中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2017年10月筆者所在醫院收治的90例患者，納入標準：（1）四肢皮膚缺損患者；（2）年齡60歲以上；（3）患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在大面積（面積>整個股外側面積70%）的皮膚損壞者；（2）伴感染或炎癥性疾病者；（3）伴嚴重糖尿病者；（4）植皮時未發現較大的穿支血管者。研究獲醫院倫理委員會批準。按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各45例。觀察組男26例、女19例；年齡61～76歲，平均（66.35±3.01）歲；缺損面積：2 cm×4 cm～7 cm×13 cm；皮膚缺損原因：交通傷31例、機器絞傷14例；缺損部位：前臂16例、手背13例、足背10例、足踝6例。對照組男28例、女17例；年齡62～78歲，平均（67.51±4.07）歲；缺損面積：3 cm×

5 cm～6 cm×11 cm；皮膚缺損原因：交通傷30例、機器絞傷15例；缺損部位：前臂17例、手背14例、足背11例、足踝3例。兩組性別、年齡、皮膚缺損面積、缺損原因等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取股前外側游離穿支皮瓣修復：（1）皮瓣設計：根據患者缺損部位設計皮瓣，取髂前上棘至髕骨外上緣連線（髂髕線）中點，應用彩色多普勒對中點周圍3 cm范圍內肌皮動脈血流情況進行掃查，標注第一肌皮動脈淺出點，后設計皮瓣形狀；（2）皮瓣切取及移植：以闊筋膜張肌遠端至髕骨上緣7 cm左右，由內側緣將皮瓣及血管蒂切開至深筋膜下，向外側游離至股直肌與股外側肌間，肌間隙予以分離，解剖肌皮穿支及皮質血管，由外側向中央游離皮瓣；皮瓣游離時保留血管蒂及周圍4 cm的寬筋膜蒂，確保皮瓣血運；斷蒂后移植至皮膚缺損，受區行動靜脈吻合；皮瓣下留置引流條，供區直接縫合或縮小創面后予以皮片移植覆蓋；（3）術后處理：術后絕對臥床休息，抬高患肢，予常規抗感染、抗凝、改善微循環治療，術后2 d內將皮下引流片取出，傷口定期換藥，注意皮下積血情況，發現異常時積極處理。

1.2.2 對照組 采取植皮修復。先清理創面，行傳統一期創面處理，后擇期腹部或小腿后部植皮手術治療。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術情況 比較兩組手術時間、住院時間與治療費用。

1.3.2 修復效果 比較兩組皮瓣成活率；采用Moberg分級評估患者感覺神經，分為S0～S4級，≥S3級定義為感覺恢復良好，比較兩組保護感覺恢復率。

1.3.3 術后并發癥 記錄兩組并發癥發生情況，包括皮瓣感染、皮瓣壞死、肌力異常、穿支血管變異等，比較并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，當理論頻數<5時采取連續矯正卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組手術時間長于對照組，住院時間短于對照組，治療費用少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組修復效果比較

觀察組皮瓣成活率與保護感覺恢復率分別為95.56%、93.33%，均顯著高于對照組的82.22%、77.78%，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組皮瓣感染、皮瓣壞死、肌力異常、穿支血管變異的發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組并發癥發生率為4.44%，顯著低于對照組的17.78%，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

*表示連續校正卡方值。

3 討論

本研究中，觀察組皮瓣成活率95.56%，顯著高于對照組82.22%（P<0.05）。血運障礙是皮瓣壞死的主要原因，多與老年患者血管及全身營養條件欠佳有關[4]。術后應予連續吸氧，適當延長抗凝、解痙藥物應用時間，出現皮瓣血運欠佳時及時處理，必要時可采取探查手術。股前外側穿支皮瓣無需切取大面積闊筋膜，更皮瓣更易成活，加之股前外側穿支皮瓣血管蒂長、血管粗大，便于血管吻合與血液充分供應，也為皮瓣的成活創造有利條件[5]。另外，觀察組的保護感覺恢復率達93.33%，顯著高于對照組77.78%（P<0.05），原因在于股前外側穿支皮瓣的皮下組織豐富，不切取肌肉，供區運動功能不受影響[6]。此外，股前外側穿支皮瓣取皮厚度薄，可減少臃腫，并結合植皮需求調整厚度，對手背、足背等較薄部位的皮膚尤為合適[7]。

皮瓣感染與壞死為術后常見并發癥，主要與老年患者抵抗力差，創面處理不徹底，提早行皮瓣移植手術等因素有關[8]。積極采取術前需完善相關檢查、改善患者身體的抵抗力及耐受力、對基礎疾病進行治療與控制等措施可有效減少術后并發癥。老年人為特殊群體，生理及心理對手術的承受能力都比年輕人低，增加了皮瓣術后風險，故老年患者應充實術前充分評估，術后應用多普勒積極監測皮瓣穿支血管血流情況，避免血運異常[9-10]。另外，老年患者多合并心腦血管、內分泌等疾病易致血管壁硬化、血液黏稠，血管壁彈性差、脆性大，吻合時易致血管壁撕裂，增加了手術失敗風險[11-12]。故術中應謹慎操作，避免血管張力過大。切取皮瓣時盡量保留較粗的淺靜脈，與受區淺靜脈吻合。游離皮瓣移植前，徹底處理干凈創面，必要時可多次清創和VSD負壓引流改善創面，以減少感染。筆者通過本研究體會到：應盡量在血管周圍進行股神經外側肌肌支的分離，以減輕血管損傷。另外，皮瓣大小不宜>8 cm，否則縫合后可能因張力過大引起血管受壓而導致植皮缺血壞死。康慶林等[13]的研究顯示，股后外側穿支皮瓣具有明顯解剖特征，在皮膚缺損中的應用具有滿意效果，與本研究結論一致。鄒永通等[14]的研究表明，股前外側穿支皮瓣移植在四肢嚴重創傷后皮膚缺損修復中的應用具有較高的皮瓣成活率，且對供區影響輕，并發癥少，與本研究結論相符。

綜上所述，游離股前外側穿支皮瓣具有蒂長、徑粗、血管解剖變異小、定位方便、切取容易、皮瓣血供充分等優勢，治療四肢皮膚缺損可取得良好效果，雖手術時間略長，但術后恢復快，可縮短住院時間，減少治療費用，皮瓣成活率高，對供區影響小，術后并發癥少，值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-01-19）