會陰部撕裂傷骨盆骨折合并休克患兒的搶救及手術的護理

恰當的治療和護理干預，是重癥復合傷嬰幼兒安全保障，會陰撕裂傷合并骨盆骨折是一種嚴重的創傷，由于合并傷多，早期大出血及后期感染，常導致高死亡率及致殘率。因此簡潔、快速及準確的護理配合，能為搶救生命贏得寶貴時間?；純河捎谀挲g小，更易發生休克，處理難度大，國內尚未見此類手術搶救護理的專題報道。我院從2004年8月～2014年8月共收治此類病例9例，現將該類患兒手術搶救的護理配合體會報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患兒9例，男3例，女6例。21個月～6歲，平均年齡4.5歲。受傷的原因：其中車禍傷有8例，高處墜落傷1例。會陰撕裂傷Ⅰ度2例，Ⅱ度1例，Ⅲ度3例，Ⅳ度3例。開放性骨盆骨折6例，其中有4例骨盆骨折與會陰部創口相通。合并傷：合并直腸損傷3例，尿道損傷2例，陰囊血腫1例，其他損傷：股骨骨折2例，脛腓骨骨折3例，其他部位軟組織損傷4例。7例合并有不同程度的休克。

1.2手術搶救方法 入手術室給予吸氧及心電監護立即再建立一路靜脈通道，給予平衡液、代血漿并配血，協助麻醉師行動脈穿刺，建立有創動脈測壓，查血氣，執行麻醉醫師體液復蘇醫囑。施行全身麻醉。全麻后，取截石位，消毒鋪單，與泌尿外科、胃腸外科、婦產科、骨科等多個科室會診搶救。創口予以碘伏、雙氧水、生理鹽水徹底清創，5例行骨折局部固定術，3例行直腸修補，2例行尿道修補，1例陰囊血腫探查。

2結果

本組9例患兒有8例手術搶救成功，1例因股骨骨折、髂內動脈破裂、出血較多、休克，就診較晚，延誤了搶救時機而死亡。1例創口感染比較嚴重，經過較長時間的換藥，抗感染治療后傷口愈合。3例傷口有不同程度的感染，經過換藥、沖洗引流、加強抗感染治療后好。其余創口均一期愈合或植皮后愈合。

3手術配合及護理

3.1人員安排 接到急診手術通知后，與手術醫師及時溝通掌握患者病情。匯報護士長和科主任，啟動搶救性手術綠色通道及休克患兒搶救程序。在搶救小組中一名巡回護士負責輸液、輸血、用藥、物品的清點，出入量的評估及各種護理記錄，另外一名巡回護士負責各種儀器設備的操作，供應各種物品，協助麻醉醫師完成救助措施實施，執行感染預防控制措施。護士長與醫務科科長負責手術室多學科之間的協調。

3.2主要問題及措施 ①低血容量性休克：小兒血容量少，易因失血和脫水發生血容量低下[1]，常合并創傷性休克危及生命。最緊急的是恢復血容量，否則一旦出現血壓下降循環功能衰竭，可能失去搶救機會。②嬰幼兒截石位擺放：此類患兒需多科室聯合協作手術，術中需擺截石位，由于患兒小，手術時間長，術中低體溫等因素，體位擺放很重要，既要注意循環系統的功能，又要保證呼吸道通暢，還要充分顯露手術野及預防壓瘡的發生，因此正確的擺放手術體位是手術順利進行的保證。因手術時間長，在手術床墊上加一層啫喱體位膠墊，因啫喱墊具有良好的柔韌性、抗壓性，讓患兒體質量均勻地分配到硅膠上，增加受力面積，有效減輕對骨折處及骶尾部的壓力[2]；同時將床尾床板分向兩邊。嬰幼兒截石位的擺放，因腿短小，無法像成人一樣放置于支腿架上，用紗墊將患兒小腿包裹好，既起到保暖作用，又防止固定時皮膚受壓，用兩個自制軟墊放在患兒兩腿腘窩處，使雙腿髖關節、膝關節屈曲，兩大腿之間的角度在90°左右，再用固定帶固定于床緣，使術野充分暴露，在患兒臀部墊一個軟墊，抬高臀部。③術中體溫的維持：因手術時間長，小兒體溫調節機制發育不全，體表面積相對較大，散熱多；皮下的脂肪少，蒸發的熱量多；無寒戰反應，通過肌肉收縮增加產熱能力很差，術中較成人更易出現體溫下降或低體溫，需要采取綜合性保溫措施。調節手術室溫度24～26℃[3]，相對濕度60～70%，給患兒吸入加溫、加濕的氧氣，輸注的液體、庫存血和沖洗液放在恒溫箱中升溫至34～37℃，手術床上鋪水溫毯保溫，給予手術消毒范圍外的軀體棉被覆蓋。麻醉后及時將鼻咽溫度傳感器置入，術中全程監測患兒體溫變化，及時調節室溫及保溫毯溫度。④術后感染預防：由于此類患兒會陰撕裂傷是開放性污染傷口，徹底清創是預防感染的重要措施。用無菌紗布覆蓋傷口，清洗傷口周圍的皮膚，清洗干凈后，去掉覆蓋傷口的紗布，以溫生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷清除傷口內污物、血凝塊、異物，稀碘伏沖洗傷口，徹底清創。由于此類手術預計時間比較長，暫時不用的器械用無菌巾覆蓋，患兒會陰部撕裂傷合并骨盆骨折，由婦產科、泌尿科、胃腸科、骨科等多科室聯合手術，手術間人員比較多，術中人員變換頻繁，因此，加強手術間人員管理對預防手術感染很重要，嚴格控制手術間人員隨意走動，手術間門口掛上\"謝絕參觀\"的標牌。

4討論

疑難復雜搶救手術護理配合能力是手術室整體工作質量和護士綜合素質的重要體現，尤其多科室聯合搶救時，對手術配合人員的管理和業務能力要求較高。做到合理配備人員，分工協作，信息溝通及時有效對手術質量至關重要。本案例患兒多為會陰部撕裂傷、骨盆骨折合并休克，是一種包括多種損傷的嚴重創傷，初期處理常需要多科合作，采用多種外科修復手段，若處理不當，會危及生命。因此手術搶救必須全力以赴，努力做好以下四點①速度快：手術室護士在接到急診通知后，在10min做好各項準備工作，保證患兒進入手術室后能立即進行手術，急救措施要快，為搶救成功贏得時間。②物品齊：要保證急救物品及藥品種類齊全，各類搶救器材性能完好，搶救過程中隨時取用，不延誤搶救時間。③執行準：在搶救過程中既要做到快，還要做到準，確保搶救工作忙而不亂，保證患者安全及手術搶救工作順利進行。④能力強：日常要不斷提升手術室人員的素質，保證有一支應急能力強、操作熟練有責任心的護士隊伍，為提高搶救成功率奠定基礎。

參考文獻：

[1]潘少川.小兒創傷的急救處理[J].臨床小兒外科雜志，2010，9（3）：161.

[2]竺永健，胡金梅，萬紅軍，等.1例右肩胛骨粉碎性骨折并左側多根肋骨骨折患者術中的體位擺放[J].護理學雜志，2012，27（4）：45-46.

[3]王彬，李可女.小兒心臟腫瘤手術的護理配合[J].中國實用護理雜志，2007，23（10）：30.

[4]袁紅.手術室差錯事故的防范[J].中國實用護理雜志，2006，22（3）：64.

編輯/申磊