淺談普外科手術抗生素的預防性應用

丁威

【摘 要】隨著人們生活水平的提高，人們對健康的要求也越來越高。在選用抗生素時，往往走入誤區(qū)，認為藥物越貴越好，越新越好，然而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。另一方面由于抗生素在臨床上應用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關系復雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢頭。在這種社會環(huán)境下，合理使用抗生素顯得尤為重要。

【關鍵詞】普外科；預防；抗生素

抗生素是由微生物產生的具有抗病原體的代謝產物，能夠干擾其他生活細胞發(fā)育功能的化學物質。抗生素是目前臨床上應用最廣、發(fā)展最快、產品最多的藥物之一。高效、廣譜、低毒的新型抗生素不斷出現(xiàn)，為臨床用藥提供了較大的選擇余地。但是抗生素濫用的現(xiàn)象在臨床上也相當常見，濫用不僅給治療帶來困難，同時還造成巨大的資源浪費，加重社會和個人的醫(yī)藥負擔，危害極大。另外，各種新型抗生素的不斷問世，并且同一種抗生素又有許多種不同的商品名，各種抗生素的價格不一，給臨床醫(yī)生正確選用抗生素帶來許多困難。為了做好抗生素的經驗性應用與目標性應用，必須熟悉抗生素的特點、正確判斷感染情況和掌握本地區(qū)病原體及其耐藥現(xiàn)狀。

1 目前外科臨床常用抗生素種類與抗菌特性

1.1 青霉素類

青霉素是一種主要作用于革蘭陽性菌的抗生素，通過破壞細菌細胞壁而產生較強的殺菌作用，是臨床治療中較為常用的廣譜抗生素之一。近年來，臨床上濫用和不合理使用青霉素導致耐藥性增加，應用劑量不斷增大，其毒性反應亦相應增多，所以醫(yī)護人員在給患者使用青霉素時，對其引起變態(tài)反應較為重視，但往往忽視某些因素，如放置時間、環(huán)境、溫度、pH值、溶媒、聯(lián)合用藥等對藥效的影響[1]。

1.2 頭孢菌素

具有青霉素類優(yōu)良屬性，屬廣譜抗生素，覆蓋常見致病菌，副反應少。包括：（1）第一代頭孢菌素：常用的有頭孢氨芐、頭孢唑啉和頭孢拉定等，主要用于產青霉素酶金黃色葡萄球菌。（2）第二代頭孢菌素：對廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭陰性菌甚者對某些耐青霉素的肺炎雙球菌也有抗菌作用。常用的有頭孢呋辛。（3）第三代頭孢菌素：具有組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半衰期相對延長。（4）第四代頭孢菌素：對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較強。

1.3 氨基糖苷類

靜止期殺菌劑，濃度依賴性抗生素，穩(wěn)定，不需做過敏試驗，價格便宜，具有明顯的抗生素后效應。但有不同程度耳、腎毒性。在堿性環(huán)境中抗菌活性較強。

1.4 喹諾酮類藥物

具有廣譜殺菌作用，以革蘭陰性菌為主，具有明顯的抗生素后效應。但不宜用于小兒及孕婦，細菌耐藥快，交叉耐藥。

2 抗生素的外科臨床應用

外科感染的抗生素應用之處，一般都是在獲得細菌和藥敏結果之前。

2.1 抗生素的選擇

合理的抗生素應用應主要針對感染部位寄生的內源性菌群，但也要考慮到來自周圍環(huán)境或體表以革蘭陽性球菌為主的外源性菌群。如果對致病菌的判斷比較有把握，應盡量選用窄譜抗生素。如果難以判定病原菌，或感染嚴重，則要選擇能覆蓋多種細菌的廣譜抗生素，甚至聯(lián)合用藥。可根據感染部位推斷致病菌的種類，具體包括：（1）一般軟組織感染或頭、頸、四肢創(chuàng)傷或手術后感染，致病菌多來源于皮膚，以革蘭陽性球菌為主。（2）燒傷感染，除革蘭陽性菌外，綠膿桿菌常見。（3）胸、腹腔感染，基本上是革蘭陰性桿菌和厭氧菌。（4）尿路感染，主要是大腸桿菌。（5）靜脈導管感染，主要是葡萄球菌，也有革蘭陰性桿菌和真菌。目前，新型、高效、廣譜抗生素的應用雖對外科感染的轉歸發(fā)揮了重要的作用，但另一方面卻誘導了致病菌的變遷和耐藥菌株的迅速增長。因此，應針對耐藥菌株及藥敏情況進行監(jiān)測，篩選出敏感的抗生素，以作為定期更換或選擇抗生素經驗性治療的參考。

2.2 抗生素的聯(lián)合應用

適應證：（1）免疫功能低下病人發(fā)生外科感染。該類病人一旦發(fā)生感染，如未能立即控制，出現(xiàn)嚴重感染后，病死率極高。常用有：第三代或第四代頭孢菌素、氨基糖苷類和甲硝唑。（2）治療混合性感染。因為不同的細菌對不同的藥物有不同的敏感性。腹腔感染多由腸桿菌屬、腸球菌及厭氧菌引起，可選用哌拉西林和甲硝唑聯(lián)用；克林霉素和氨基糖苷類聯(lián)用；（3）在嚴重或難以控制的感染中增加殺菌的協(xié)同作用。尤其嚴重的腹腔感染，大多由耐藥菌株引起，可采用以下方案：三代或四代頭孢菌素、氨基糖苷類和甲硝唑聯(lián)用；（4）預防細菌產生耐藥性。可采用聯(lián)合用藥方案，如廣譜青霉素和甲硝唑聯(lián)用。

3 討論

近年來，各醫(yī)院普遍重視和加強了抗生素臨床應用管理，取得了一定效果，但從本次調查的結果來著，外科系統(tǒng)術后應用抗生素依然存在著不合理現(xiàn)象，說明仍需要采取積極有效措施加以規(guī)范和控制。

3.1 預防用藥指征過寬

外科手術預防性應用抗生素目的主要在于預防手術切口感染，以及清潔污染或污染于術部位及術后可能發(fā)生的全身性感染。但對于清潔手術即I類切口手術，手術野無污染，通常并不需要使用抗生素，若手術范圍過大、時間偏長和涉及重要器官或植入性手術及高危人群方可應用。

3.2 預防用藥時間過長

術后長時間應用抗生素，非但達不到預防目的，反而會增加醫(yī)院感染率和耐藥菌株的產生，既不利于感染的防制，也會加重患者經濟負擔。一般來說，術后預防用藥總的時間不應超過24 h，必要時延長至48 h，對污染手術和嬰幼兒、高齡患者及免疫缺陷人群，可依據患者情況適當延長。

總的說來在使用抗生素時應嚴格掌握適應癥，凡屬可用可不用者盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應，體內過程與療效關系。其中發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素；病毒性感染的疾病不用抗生素；盡量避免抗生素的外用（如皮膚）。嚴格控制預防用抗生素的范圍。綜上所述，只有合理用藥，才能達到應有的治療效果，才能實現(xiàn)用藥的真正目的，使藥物發(fā)揮其最大的治療作用。

參考文獻：

[1]預防性抗生素在普通外科手術中的應用[J]. 唐偉松，李小毅，楊志英，王欣，李秉璐. 中華普通外科雜志. 2001（07）

[2]外科手術中抗生素預防性使用及經濟學評價[J]. 奚益群，董恒進. 上海醫(yī)學. 2000（07）

（作者單位：興隆縣婦幼保健院）