急診急救移動信息平臺在院前急救工作中的應用與效果評價

李 鑫，李 莉，李鈾氫

（四川省醫學科學院/四川省人民醫院，四川 成都 610072）

院前急救患者由于病情危急，需緊急治療和搶救，出診醫師往往只注重治療，對急診病歷的書寫重視不夠，導致急診病歷內容不全、質量欠佳的情況屢見不鮮。從法律角度，產生了醫療取證不齊的隱患[1]。近年來，由于信息技術的引入，以移動物聯網技術和云計算技術為代表的最新信息技術，以其快速及時的信息傳送能力、無邊界的網絡覆蓋程度以及高效的信息處理和承載能力，深刻改變了傳統的工作模式[2]。我院使用的急診急救移動信息平臺采用計算機及網絡等信息化技術手段，在很大程度上提高了院前急救的工作效率和病歷質量。

1 資料與方法

1.1 急診急救移動信息平臺系統體系

包括平板端和電腦端，平板端追蹤和記錄整個院前急救流程，電腦端為資料統計查詢和質量監控管理系統。

平板端以單次報警事件為一項任務，每項任務可同時接診多位病人，生成多份病歷，以事件流程為軸線，共采集新任務、小組出發、到達現場、到達醫院、病人交接5部分時間節點和信息。①“新任務”模塊可通過自動導入、錄入和拍照三種模式生成，主要描述事件原因、聯系電話和地址，同時可通過平板撥打聯系電話，系統自動保存通話記錄。②“小組出發”模塊記錄車輛和人員信息，包括救護車車牌號、司機、醫生、護士、擔架員。③“到達現場”模塊記錄病人信息、現場處置項目，以及所需院內支持項目，可采集圖片、聲音、影像信息，該模塊可同時錄入多位病人信息，生成多份病歷。病人信息包括病人基本信息、生命體征、體格檢查和病史，能較全面地反應所接診病人的病情特點，做出傾向性判斷，為搶救及后續治療提供依據。現場處置項目包括急救措施和藥品。院內支持項目包含專科會診、大型檢查和搶救室準備，病歷保存后，院內支持項目信息遠程傳輸到院內電腦端，通過聲音提示護士需做院內支持準備，實現院前院內遠程銜接，縮短急診滯留時間。④“到達醫院”模塊記錄病人去向，包括接回本院、轉往它院、拒絕來院、現場死亡。⑤“病人交接”模塊記錄病人到達醫院進行交接時的生命體征。

電腦端包含歷史事件、突發事件、院前病歷、傷病員統計、急救小組管理、法律法規和應急預案等模塊。①“歷史事件”用于查看醫院受理的院前急救事件。②“突發事件”用于查看3人以上的重大事件。③“院前病歷”可查看和編輯所有院前急救病歷。④“傷病員統計”可分時段、科別、性別、病情分級、意識狀態、急救項目、轉歸和效果統計傷病員數量，同時可查看每份病歷合格情況和信息完整度。⑤“急救小組管理”可添加、刪除或編輯出診人員信息。⑥法律法規和應急預案模塊可查閱院前急救相關法律法規以及突發公共事件應急預案。

1.2 系統功能

1.2.1 自動追蹤急救流程

120調度指揮中心通過平板端實時監控救護車出車及返院情況，動態調整全市急救資源。

1.2.2 自動記錄時間節點

醫護人員點擊各模塊按鈕后，所有環節時間節點均由系統自動記錄，精確到秒。同時，平板端接入聯通移動網絡，系統自動對時，不會產生時間誤差。各時間節點統一顯示在病歷第一欄，便于查找和出車時間質量控制。

1.2.3 信息錄入及匯總

醫務人員通過平板可錄入病人所有相關信息，包括一般資料、病情、查體、急救處置及后續需求，并在后臺生成統一格式的規范病歷文本。其中的關鍵信息還將生成院前急救一覽表，總覽每日或每月出診情況。

1.2.4 查詢、修改補錄、統計分析

①查詢：通過“歷史事件”界面，可使用時間、地址等信息查詢單次急救事件詳情。②修改補錄：通過“院前病歷”界面，可對已生成的病歷進行修改、補錄。③統計分析：通過“傷病員統計”界面，可分時段、科別、性別、病情分級、意識狀態、急救項目、轉歸和效果統計傷病員數量，同時系統自動根據事先導入的病歷評價標準對每份病歷合格情況和信息完整度進行分析。

2 臨床應用

2.1 操作方法

出診平板定位放置于分診臺，隨時處于備用狀態，每班檢查電量，保證電量充足。分診臺護士接警后，點擊“新任務”，錄入事件原因、出診地址、聯系電話。出診人員5分鐘內準備就緒，發車時點擊“小組出發”，選擇出診人員姓名（包括醫生、護士、司機、擔架員）。途中可使用該平板聯系病人或家屬，到達目的地并見到病人后，點擊“達到現場”，在該界面填寫或選擇病人的生命體征、體格檢查情況及急救處理措施。完成現場處置后，點擊“到達醫院”，選擇病人去向，包括接回本院、轉往它院、拒絕來院、現場死亡。如接回本院，則還須完成“病人交接”，主要是交接時病人的生命體征。如異常結束，則點擊“取消”并選擇取消原因，包括120取消派車、空趟。

2.2 質量控制

2.2.1 使用前培訓

正式使用前，由工程人員統一對全科室醫護人員進行操作培訓，詳細講解操作流程和注意事項，并且進行了1個月的試用，發現任何問題可直接向工程人員咨詢，若為系統問題則由工程人員進行調試。

2.2.2 持續質量改進

由院前護士長直接負責質量控制，并設專職質控人員1名，每日檢查病歷內容和信息完整度，每周在科室微信群內反饋檢查結果。病歷內容須符合邏輯，90%以上為合格，設定必填項，必填項未填則視為不合格。不合格病歷將通知到出診醫生本人，限期整改，并在次周質量反饋信息中提出。

3 效果評價

我科使用移動信息平臺后，改變了以前手寫院前急救病歷字跡不清、信息不完整、格式不統一、不規范等問題，還能通過平板端自動記錄時間，信息錄入也更加快捷、簡便、全面。分別調查2017年3月（175份）和5月（148份）移動信息平臺使用前后的院前急救病歷，統計病歷合格率和書寫時間。書寫時間包括出診信息登記和書寫病歷。結果如下：

表1 移動信息平臺使用前后指標變化

4 討 論

4.1 移動信息平臺提高了院前急救病歷書寫質量

急診病歷一直以來都是急診工作的重要內容，也是急診管理者的重點質控項目之一。在目前的醫療環境下，急診病歷的意義不再局限于記載急診患者病情和救治情況，而是在法律、保險和醫療質量管理等方面發揮重要作用，尤其在解決醫療糾紛、鑒定醫療事故、判定醫務人員過錯等方面是最具法律效力的書證[3]。我院使用信息平臺后，院前急救病歷的完整程度、整潔程度、清晰程度都較前有較大改善，合格率從73.14%提高到91.89%，既提高了院前急救病歷的書寫質量，更提高了今后作為科研資料、法律文書的可追溯性。

4.2 移動信息平臺提高了院前急救工作效率

急救工作爭分奪秒，“黃 金 1 小 時”和“白 金 10分鐘”是臨 床 搶 救 的 關 鍵 時 刻 ，病歷書寫中的時間概念是體現診療過程的關鍵因素之一[4]。該移動信息平臺操作便捷簡單，既有下拉式菜單輸入數據，又支持文本自由錄入，保證了錄入的速度，病歷書寫時間由之前的平均18.32分鐘下降到12.76分鐘，且準確記錄患者個體情況。既化繁為簡，減輕書寫負擔，讓醫護人員更加有效進行現場救援，又不遺漏重要時間節點的記錄，提高了院前急救的工作效率。

4.3 移動信息平臺有利于加強院前急救管理

現代管理離不開信息化手段，急診電子病歷成為急診業務數量和質量統計的可靠依據，為醫院管理提供客觀、科學的決策支持，提高醫院急診管理水平[5]。移動信息平臺將數量龐大、內容復雜的院前急救病例轉換為電子病歷數據庫中的記錄，數據準確、直觀、完整，便于標準化、科學化管理院前急救的臨床資料。電子病歷方便統計分析，有利于院前急救工作中臨床資料的調查分析及經驗總結，從而持續改進指導院前急救工作的開展，提高了管理的針對性。

5 小 結

急診急救移動信息平臺使用方便、便于攜帶、記錄準確，能有效提高院前急救病歷書寫質量，提高院前急救工作效率，有利于加強院前急救管理，建議在臨床工作中廣泛使用。