改良式電子護理交班報告在消化內科中的應用效果

許容桂

（蕪湖市第二人民醫院，安徽 蕪湖 241000）

交接班制度是一項重要的護理核心制度，與護理質量患者安全息息相關。原護理交班報告是護士將病房新入、危重、手術、預手術患者病人的病情進行交班，保證患者護理工作交接到位無遺漏，保證患者病情觀察、治療護理的連續性[1]。隨著優質護理的深入開展，要求護士能提供全程、全面的連續護理，而現狀普遍存在護理人力不足，為了將護士的時間還給病人，提高工作效率，減少不同能力護士實施護理效果的差距而帶來的護理風險，減少文書轉抄、工作量登記與統計[2]。自2016年3月起，我科在結合傳統交班報告的基礎上進行電子交班報告的功能設計與改良，使用效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 設計背景

隨著護士定期考核管理工作的逐漸規范，需每5年統計各層級護士在任期內完成的護理服務量、護理危重病人搶救數及夜班數等；而優質護理工作的深入開展，要求責任護士能夠為患者提供全面、全程、連續的整體責任制護理；2016年起運用護理敏感指標大數據管理改善臨床護理質量，對護理管理提出了更高的要求，不僅按質量完成工作，更需有效率、有數據支持的持續改善護理質量，真正達到貼近患者，讓患者放心、滿意。在這樣的背景下，我科于2016年4月起推行改良式電子護理交班報告。

1.2 一般資料

我消化內科核定床位54張，標配護士14名。以2016年第一季度為對照組，2016年第三季度為觀察組，比較使用改良式電子護理交班報告前后，護理人員未變，排班及人力搭配未變，前后數據統計比較無統計學差異。

1.3 方 法

1.3.1 電子護理交班報告格式，分為標題、眉欄部分與正文表格部分，具體設計如下表1：

表1 XX科電子護理交班報告表

1.3.2 電子表格使用說明：

（1）“狀態”欄，紅筆標注“新”“ ※”“轉入”“手術”；

（2）“輸液泵”欄，三班交接余液量；

（3）“跌倒”“壓瘡”“導管”欄，記錄科內預警和上報風險評估分值。原則上為交班者記錄，下一班次補遺漏；

（4）從“床號”至“主要診斷”欄的信息，海泰電子病歷中導出的數據；

（5）“輸血”“危急值”欄，有內容則記錄，交班繼續關注；

（6）“病情變化、特殊檢查”三欄，是白班、晚班、夜班的交班內容。

（7）該電子交班報告由白班編輯、打印，主班檢查書寫和交班質量，并復制表單數據保存到月工作量統計表中，具體保留數據如下表2：

表2 消化科月工作量統計表

1.4 評價指標

比較護理交班報告在改良前后的記錄內容完整性，護士掌握分管病人情況及患者對護士的滿意度，護士長追溯檢查護士對患者護理的連續性、風險關注的執行情況，統計護理工作量的數據準確性等內容。

2 結 果

改良后電子護理交班報告，記錄內容更全面，涵蓋全部病人信息、護士值班和護理病人數、高風險病人和重點環節交班，交接工作更易細致到位，有更嚴格的交接意識。交班數據采集準確，攜帶查閱方便，用數據說話更客觀真實。護士了解病人情況更全面，患者信任護士，愿意問護士問題，密切了醫護患溝通，醫生和患者對護士工作更滿意。

3 討 論

3.1 改良式護理交班報告，更加規范護理文件書寫和資料的保存，提高護士書寫效率，交班規范全面，護士掌握轄區內病人情況與處置更便捷，保障了護理連續性和質量統一性[3]。

3.2 改良式電子交班報告表單，內容涵蓋病區全部病人，方便護士掌握重點病人、特殊病情變化與治療護理，做到重點突出可追蹤，信息準確可核查。

3.3 運用Excel表格可收集分析數據。通過《月工作量統計表》，統計護士值班數，分管病人數和危重病人數等。通過《電子護理交班報告》，可追溯每班次、各時段的護理質量和數量，還利于收集護理工作量，動態調整人力與工作安排有依據[4]。