利用導管回彈技術在主動盲插鼻腸管中的應用

鄒輝煌，朱世超*

（河南省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學部，河南 鄭州 450003）

危重患者早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)越來越受到臨床的重視[1]，但是在危重患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)存在的主要問題是上消化道功能障礙，特別是胃排空障礙，影響了腸內(nèi)營養(yǎng)的實施和營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。臨床中可以通過床旁徒手盲插鼻腸管[2]留置導管至所需的幽門后位置來進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但在臨床中發(fā)現(xiàn)置管失敗嚴重影響了該技術的推廣及在臨床中的應用。本研究對ICU患者在盲插鼻腸管過程中利用觀察導管是否有回彈現(xiàn)象來評估置管是否順利，并利用腹部X線片來判斷最終結果，為臨床提供一些經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年12月，收入我院ICU內(nèi)行床旁盲插鼻腸管的患者64例，其中24例診斷為急性重癥胰腺炎，18例為氣管切開患者，12例為胃癱患者，10例為顱腦損傷患者，年齡在24歲-78歲。患者家屬簽署知情同意書。

1.2 材料

選用螺旋型帶導絲鼻腸管，型號為CHl0，長度145cm，ID2.4 mm，OD3.33mm，無菌手套一副，生理鹽水250ml，石蠟油一包，50ml注射器一個。

1.3 置管方法

置管前15-30min給予患者10mg甲氧氯普胺肌肉注射，根據(jù)病情及個體需要測量留置長度，發(fā)際至劍突的長度為過賁門的長度（第一刻度），在增加10-15cm為導管到幽門的長度（第二刻度），預測置管深度（所需刻度）。鼻腸管食管段及胃段留置步驟同留置胃管，患者采用半臥位，操作者在鼻腸管入喉時可抬起患者頭部使下頜頂住胸骨，動作緩慢，確保鼻腸管進入食道。到達胃內(nèi)應聽診氣過水聲并用注射器回抽液體測定PH值并記錄。從40-45cm過賁門處開始，操作者緩慢向前推進鼻腸管，隨患者吸氣相緩慢進管，感受鼻腸管進入過程中的摩擦阻力，每次2-3cm向前推進，當推進有明顯阻力時可保持停留30秒，松手后導管向外彈出時，應后退2-3cm繼續(xù)向前推進，若阻力突然消失可繼續(xù)向前推進2-3cm，松開鼻腸管后沒有回彈現(xiàn)象應緩慢向前推進管道至第二刻度，將患者平臥，緩慢注入20-40ml生理鹽水后進行回抽，測定PH值，若PH＞7，提示管路已通過幽門，繼續(xù)留置至所需長度，再次將患者平臥緩慢注入20-40ml生理鹽水后進行回抽，測定PH值進行判定，最終通過拍攝腹部X線片證實。

2 結 果

本組患者進行床旁盲插鼻腸管至第二刻度時與X線片結合置管成功率達到98.44%，到達所需刻度時腹部X線片顯示一例導管在屈氏韌帶處折回至幽門口（圖1），另一例在胃內(nèi)幽門處，最終在胃鏡下確認為食道和幽門均被食物殘渣不同程度堵塞（圖2）置管成功率達到96.88%（表1），操作時間為（28.5±5.5）min，置管過程中未發(fā)生并發(fā)癥。

圖1

圖2

表1 最終通過腹部X線片確認結果（n＝64）

3 討 論

3.1 目前留置鼻腸管的方法有很多，最常用的方法是利用內(nèi)鏡直視下留置鼻腸管，但轉運至內(nèi)鏡室留置鼻腸管增加危重患者轉運途中和操作過程中的風險[3]，往往使患者錯失了腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時機；劉生保等[4]在置管后將5mg多潘立酮碾碎加水10ml，經(jīng)管道每6h注入1次，24h后置管成功率為81%；劉夕珍等[5]利用四指并攏，掌面緊貼腹壁，沿著胃部的體表進行順時針按摩，同時給予腹部一定的壓力，注意用力均勻、速度適中，每次按摩時間為5min的方法后72h置管成功率為82%，但此方法間隔時間較長，置管失敗后需要更長的周期。藍蕙蘭等[6]將管腔內(nèi)預置2條導絲和趙綏民等[7]利用三導絲法置管成功率分別為82%和95%，此方法需要兩到三根導絲在臨床實際操作過程中可能增加病人額外的經(jīng)濟負擔。王瑩等[8]利用胃內(nèi)注氣并改變體位法將置管成功率提高到96%，但重癥胰腺炎患者和腹內(nèi)高壓患者利用胃內(nèi)注氣可增加患者腹內(nèi)壓力，從而影響其胃腸功能[9]，結合江淑敏等[10]對盲插鼻腸管的置管方法進行了總結和各種導管對比，采用一些輔助措施使鼻腸管更容易通過幽門到達空腸，整個過程利用管道自身彈性并結合一些輔助方法[11]，將成功率提高至96.88%，并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果。

3.2 隨著營養(yǎng)理念不斷發(fā)展和完善，對ICU患者更應該重視適度營養(yǎng)支持[12]，遵循“只要腸道有功能且能安全利用時，使用它”的實施原則，對于危重癥患者從發(fā)病到入住ICU24h-48h內(nèi)應啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，并于入住ICU第一周內(nèi)達到目標水平[13]。床旁可以通過徒手放置鼻腸管為重癥患者建立早期通路，腹部X線片是確定鼻腸管位置的金標準，但很多二級及以下醫(yī)院不能開展床旁胸片檢查，轉運增加了很多不可預知的風險，我們亟待尋求一種能夠簡單快捷的方法來判斷導管前端的位置，聽氣過水聲成功率只有34.3%，導管前端在腸道內(nèi)時很難抽到腸液，靠回抽負壓、注入美蘭后回抽不到美蘭、床邊B超引導等，必要時行腹部CT檢查等來確定位置[14]，費時費力，不能及時有效明確導管位置，確定管道前段的位置往往成為延誤營養(yǎng)實施的重要障礙。這需要我們不斷在臨床中總結經(jīng)驗，更好的解決臨床實際問題。