醫養結合PPP項目政策解讀及建議

張嵐 舒鴻科

[摘 要] 人口老齡化及其伴隨而來的醫療健康問題對現有的養老和醫療體系均帶來嚴峻的挑戰，現階段不論養老機構或醫療機構，其中任何一個都不能單獨應對現存的尖銳問題。文章對醫養結合PPP項目改革進行了解讀，并提出了相關建議。

[關鍵詞] 醫養結合；PPP項目；人口老齡化；養老服務

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 15. 073

[中圖分類號] C913.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2018）15- 0182- 04

1 背 景

目前我國正處在老齡化快速發展階段，根據統計數據，在2010年的全國第6次人口普查中，60歲及以上人口達1.78億人，占全國總人口約14%[1]。按照聯合國的標準，60歲以上的人口超過10%標志進入了老齡化社會，我國的養老問題越來越突出，養老形勢不容樂觀。不論是行業，產業的參與者還是專家學者，逐漸達成共識，即醫養結合能在一定程度上緩解這些問題，作為可行的現實選擇[2]。國務院于2013年發布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》中明確提出積極推進醫療衛生與養老服務相結合，推動醫養融合發展。國務院辦公廳在2015年下發《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，提出醫養結合是社會各界普遍關注的重大民生問題，是積極應對人口老齡化的長久之計，是我國經濟發展新常態下重要的經濟增長點，表明醫養結合的重要性。

2 我國醫養結合PPP項目發展現狀

2.1 何為醫養結合

醫養結合，顧名思義是為實現社會資源最大化，將醫療資源和養老資料結合到一起，應從本質的服務內容理解，注重“醫”、“養”相結“合”，其連接著傳統意義上的養老模式以及創新性的醫療機制，從本質上看，其目的都是為保障老人老年生活服務，但在主體和內容上卻不盡相同。本文認為的醫養結合應該創造性地將養老結構與醫療機構相融合，將更為專業的醫療技術和設施帶到老人身邊，提高老年人生活質量、健康水平，緩解老齡化問題。

2.2 醫養結合的必要性

2.2.1 傳統養老機構難以提供老人滿意的醫療服務

現在大多數養老結構重點在養護老人，提供生活照料等，在吃、住、行方面做得較為優秀，但醫療服務較少，例如，北京市約40%的養老機構本身既沒有醫務室，也未同外界的醫療服務機構展開合作[3]。最為需要養老服務的對象是喪失自理能力癱瘓臥床或癡呆的老人，但養老機構因為需要規避風險因素以及欠缺必要的相關醫療知識，往往會難以覆蓋一部分老人，即本身能在日常生活中自理，頭腦較為清晰的受養老機構歡迎，導致養老機構中空床閑置率較高，但是我國人均養老床位擁有率遠遠低于發達國家5%～7%的平均水平，甚至低于發展中國家的2%～3%的水平，此現象正表明如能將專業的醫療服務與現有的養老服務對接起來，可解決床位閑置率較高和失能、失智老人無處照料的現狀。

2.2.2 大型醫院較難提供細致的養老服務

大型醫院，特別是在床位緊張的一線城市中，醫院的重點是搶救急癥病人，對重癥病人的醫治等，對大病后的養護、康復治療、慢性病、殘障等老人無法提供足夠細的照護。但這些老人一旦為完全康復就急于出院后，極大可能造成二次住院，這些潛在的因素使得社會上多數人都堅持留在醫院的病房中，而長期住院降低了病床的周轉率、使用率，不利于醫院服務的優化管理，更加劇了大型醫院的醫療資源緊缺，進而對那些對于醫療資源真正有需求的病人來說，擠占了他們使用醫療資源的 空間。從這點看，大型醫院需要具備醫養結合的機構替其緩解長期住院的壓力，也能更好地將病人從醫治、住院觀察、康復再到后期的養護的各個環節無縫連接。

2.3 醫養結合項目應用PPP模式的意義

由于養老服務設施的公共性、未來人口老齡化對我國養老體系形成的公共支出壓力，專家和業內人士認為，PPP模式是比較符合養老產業發展的，引進PPP模式可起到事半功倍的作用，逐步引導社會資本發展養老產業，形成雙贏態勢。

2.3.1 PPP模式適用于養老服務業

PPP，即“政府和社會資本合作”模式，具有利益共享、風險共擔、全程合作的特點。PPP模式適合投資大、需要長期穩定、價格調整機制靈活、市場化程度較高的基礎設施及公共服務類項目，比如交通、住建、環保、醫療等。通過列數PPP模式適用項目特點和養老項目特點，如表1所示，可發現將PPP和養老產業如能高效對接，PPP模式可助推養老產業的發展。

2.3.2 養老PPP模式能帶來多贏局面

PPP模式融入養老產業，對政府來說緩解了資金方面的壓力及智能轉換等方面的問題，整合了社會和公共資源，提高了資源利用效率，在引入民間資本后，緩解政府財政壓力，有更多的資金用于養老建設，政府會有更多的時間和精力去提高和完善養老服務的質量。對社會資本而言，應用PPP模式后可充分發揮在資金、技術、管理和運營方面的專業優勢，同時在政策支持下能降低投資風險，實現收益。對我國廣大有養老需求的人來說，既可以享受到優質服務，也可在更多合理的價位中有所選擇。

2.3.3 醫養結合引入PPP模式的優勢

目前我國醫養結合服務市場還不成熟，供需不平衡、服務人員態度和專業技術不足、資金不夠等現象仍十分明顯。作為醫養結合這種福利性機構，規模大、投資多、后期收益不足等問題單靠政府進行財政投入，很難達到預期效果，同時也為政府方帶來了很多風險。采用PPP融資，不僅拓寬了融資渠道，減少政府財政壓力，同時通過政府授權有關部門執行監管，使私營部門只有在符合標準的情況下才可進行運營，自建自營，大大提高私營部門的積極性，避免資金與資源浪費，保證質量。在運營上，社會資本所帶來的經營管理方式與理念，給醫養結合項目注入新活力。避免了政府一方負責，社會資本參與建設、運營全過程，使得責權利分明。

3 醫養結合PPP項目政策分析解讀

3.1 養老和醫療PPP項目相關政策發展歷程

自21世紀初以來，中央和地方政府出臺了一系列激勵措施來鼓勵社會力量參與養老服務，在近幾年更是密集發布相關引導、激勵政策，如表1所示。

從表2總體來看，我國中央層級的養老和醫療法規政策仍有待進一步細化，而地方層級的政策法規不盡相同，也只有將相關所有政策進一步細化、統一，才能更好地促進養老和醫療產業規范發展

3.2 醫養結合PPP項目相關政策梳理

3.2.1 明確PPP模式可用于養老和醫療領域

根據民發〔2012〕129號，民發〔2015〕33號，國辦發〔2015〕84號和財金〔2017〕86號等文件所規定，可確定社會資本可參與居家和社區養老服務、舉辦養老機構或服務設施、參與提供基本養老服務、參與養老產業發展和鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，提出支持PPP模式建設或發展養老機構。財金〔2017〕86號文同時提出優先支持的重點養老服務領域，重點引導和鼓勵社會資本通過PPP模式，立足保障型基本養老服務和改善型終端養老服務，鼓勵醫養融合發展。

3.2.2 助推醫養結合PPP項目的發展

國發〔2013〕35號文件提到推動醫養融合發展，國辦發〔2015〕84號提到鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，鼓勵社會力量針對老年人健康養老需求，通過市場化運作方式，舉辦醫養結合機構以及老年康復、老年護理等專業醫療機構。在制定醫療衛生和養老相關規劃時，要給社會力量舉辦醫養結合機構留出空間。按照“非禁即入”原則，凡符合規劃條件和準入資質的，不得以任何理由加以限制。整合審批環節，明確并縮短審批時限，鼓勵有條件的地方提供一站式便捷服務。通過特許經營、公建民營、民辦公助等模式，支持社會力量舉辦非營利性醫養結合機構。

3.2.3 規范項目的實施

根據財金〔2017〕86號文規定，分為四個方面對運用政府和社會資本合作模式的養老服務業進行規范。

（1）統籌論證養老服務項目可行性，給出了具體的方法去論證篩選出適宜采取PPP模式運作的養老服務項目，以便做好項目儲備，確保工作有序推進。

（2）社會資本方的選擇應依法擇優，具體為合理設置參與條件，消除本地保護主義和隱形門檻，除本級政府所屬未轉型的融資平臺公司、控股國有企業外，建立現代企業制度的境內外法人，均可作為養老服務項目的社會資本方。

（3）項目回報機制多樣化，可根據項目本身的特點建立合適地項目回報機制，鼓勵采用多種方式支持養老項目建設，允許社會資本方配件經營性項目，如符合規定的醫院、康養中心、療養院及附屬設施，來提高項目綜合盈利能力，鼓勵通過創新運營模式，使項目成本降低，提高回報效率。

（4）發揮示范項目的引領帶動作用，通過鼓勵相關部門選擇出具有示范作用的項目，打造標桿，發揮引領帶動作用。

3.2.4 實施過程中各方面給予政策扶持保障的舉措[4]

在一系列有關醫養結合PPP項目的政策出臺后，在醫養結合PPP項目實施過程中的各方面也有政策扶持的舉措作為保障。

3.2.4.1 投融資政策

根據民發〔2012〕129號文、民發〔2015〕33號、國辦發〔2015〕84號等文件規定，提供如下投融資政策。

（1）爭取設立多種形式的專項投資，鼓勵和引導民間資本進入養老服務領域。在安排中央專項補助資金支持社會養老服務體系建設工作中，要將民間資本參與運營或管理的養老機構納入資助范圍。

（2）鼓勵金融機構加快金融產品和服務方式創新，通過創新信貸品種、增加信貸投入、放寬貸款條件、擴大抵押擔保范圍等方式，加大對民間資本進入養老服務領域的金融支持。

（3）鼓勵通過財政貼息、補助投資、風險補償等方式，支持金融機構加快金融產品和服務方式創新， 推進實施健康與養老服務工程。研究以養老服務產業為基礎資產的證券化產品，穩步推進金融機構直接或間接投資養老服務業。

（4）鼓勵和引導各類金融機構創新金融產品和服務方式，加大金融對醫養結合領域的支持力度。用于社會福利事業的彩票公益金要適當支持開展醫養結合服務。積極推進政府購買基本健康養老服務，逐步擴大購買服務范圍，完善購買服務內容，各類經營主體平等參與。

（5）優化財政資金投入方式和創新金融服務方式。

3.2.4.2 土地政策

根據民發〔2012〕129號文、民發〔2015〕33號文、國辦發〔2015〕84號文等文件規定，提供如下土地政策。

（1）將民間資本舉辦養老機構或服務設施納入經濟社會發展規劃、城鄉建設規劃、土地利用規劃和年度土地利用計劃，合理安排用地需求，符合條件的，按照土地劃撥目錄依法劃撥。

（2）民間資本舉辦的非營利性養老機構與政府舉辦的養老機構享有相同的土地使用政策，可以依法使用國有劃撥土地或者農民集體所有的土地。

（3）民間資本投資養老服務設施所需建設用地，適用國家規定的養老服務設施用地供應和開發利用政策，國土資源管理部門應按照《國土資源部辦公廳關于印發<養老服務設施用地指導意見>的通知》（國土資廳發〔2014〕11號）相關規定，積極做好用地服務工作。

（4）各級政府要在土地利用總體規劃和城鄉規劃中統籌考慮醫養結合機構發展需要，做好用地規劃布局。對非營利性醫養結合機構，可采取劃撥方式，優先保障用地。

3.2.4.3 稅收優惠及補貼政策

根據民發〔2012〕129號文、國發〔2013〕35號文、民發〔2015〕33號文等文件規定，提供如下稅收優惠及補貼政策。

（1）對民間資本舉辦的養老機構或服務設施提供的養護服務免征營業稅。對符合條件的非營利性養老機構或服務設施自用房產、土地免征房產稅、城鎮土地使用稅，其免稅收入不計入所得稅應納稅收入。

（2）落實好國家現行支持養老服務業的稅收優惠政策，對養老機構提供的養護服務免征營業稅，對非營利性養老機構自用房產、土地免征房產稅、城鎮土地使用稅，對符合條件的非營利性養老機構按規定免征企業所得稅。

（3）對民辦養老機構提供的育養服務免征營業稅。養老機構在資產重組過程中涉及的不動產、土地使用權轉讓，不征收增值稅和營業稅。

（4）對民辦福利性、非營利性養老機構自用的房產、土地免征房產稅、城鎮土地使用稅。對經批準設立的民辦養老院內專門為老年人提供生活照顧的場所免征耕地占用稅。

4 建 議

通過解讀醫養結合PPP項目的一系列政策，可發現現階段我國的醫養結合PPP項目不論是前期審批立項，實施交付，還是監督控制方面均較之前有了長足進步，政策舉措不斷完善。本文就目前還存在的問題和不足對未來的發展提出意見和建議。

（1）醫養結合PPP項目相關人才的培養工作。國發〔2013〕35號文對此就做出指導，表示相關部門應大力支持我國各高等院校（涉及養老、醫療和PPP的專業）在課程設計、理論教學、社會實踐以及未來實習中都要加大培養力度，目標培養成綜合型人才，為醫養結合PPP項目服務。同時，這些專業人才在面臨就業、擇業時相關部門也應出臺優惠政策，在成功就業后，也應積極開展“充電”過程，在工作中學習。

（2）政策文件的完善程度需提高。隨著PPP項目的推進，我國有關政策的制定也隨之跟進，已經在較多方面做出規定，但在部分方面尚存在不足和空白，需要制定出與醫養結合PPP項目緊密相關的政策，例如風險分擔機制的制定，該類項目關鍵風險因素尚不明確，風險分擔也沒有較強的針對性。對一個PPP項目而言，風險分擔的合理性是決定項目成功與否的關鍵因素之一。

主要參考文獻

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[2]佘瑞芳，謝宇，劉澤文，等.我國醫養結合服務發展現狀分析與政策建議[J].中國醫院管理，2016，36（7）：7-9，66.

[3]劉墨非.疏解養老機構醫療服務之困[J].北京觀察，2011（6）：20-21.

[4]周蘭萍，史夢清，張留雨.養老領域為何首選PPP[J].施工企業管理，2018（2）：63-65.