德、日、美三國長期護理保險制度比較

楊雨佳

[摘 要] 我國長期護理保險起步晚，經驗不足，借鑒國外成熟體制的經驗對高效建立起我國長期護理保險有著重要意義。文章選取德、日、美三國，對其長期護理保險的產生背景，重要制度安排及政府責任進行梳理，確定我國社會長期護理保險應適應我國國情與價值取向，以鼓勵家庭護理為導向實行有限保障，利用有限資源實行逐級分層保障，以商業保險補充效率，重視社會力量引入，輔助國家進行服務提供與市場監管。

[關鍵詞] 長期護理保險；徳日美國際比較；制度建立

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 15. 075

[中圖分類號] F842 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2018）15- 0187- 03

1 研究背景

日本與中國同屬東亞文化圈，德國作為最早開展社會長期護理保險的國家發展至今已有二十余年歷史，而美國則是商業保險發展最完善的國家之一，這三國長期護理保險的發展對我國將有重要借鑒意義。

隨著經濟發展增速，人口出生率下降及醫療水平提高，各國高齡化現象日益嚴重。1970年日本步入老齡化社會，僅25年老齡人口占比就達到14%[1]，并隨著“嬰兒潮”一代的老去變得日益嚴重；德國于1930年正式邁入老年型社會后老年人口比重持續攀升，于2016年65歲及以上人口已占比21%，老齡化程度僅次于日本，由此產生的長期護理需求已于2009年達230萬①；美國1960年65歲及以上老人占比10%，由此導致的各類慢性病發病率急劇上升；而中國，在2000年60歲及以上人口已達到10.2%，正式步入老齡化社會，并于2016年底達到人口總數的16.7%，增長迅速。由老齡化產生的長期護理需求顯著。

隨著“少子化”發展，東西方國家家庭均逐漸趨向核心化家庭模式，成年子女搬離導致大量獨居或與配偶同居的老年人口產生，傳統家庭照料難滿足養老及長期護理需求。

同時，隨著經濟社會的發展，傳統的非正式護理正因為女性權力的逐步解放而被迫削減，這是經濟社會進步的必然趨勢，但進步帶來的后遺癥便是老年護理服務的缺乏[2]。

雖各國具體數據不同，但產生背景與原因大同小異，主要可以歸結為三點：少子高齡化的產生與迅速發展，家庭核心化轉變，女性走上職業化道路等導致家庭養老功能削弱。這一轉變迫使社會接過養老責任并為之發展出適宜健全的體系。長期護理保險便是產物之一。

2 制度比較

下面本文將對三國的制度進行梳理，并對各國制度進行比較以期找出值得借鑒之處。

2.1 日本

在1997年《社會保險法》正式出臺之前，日本政府還頒布了一系列其他法案，如《老年人福祉法》、《老年保健法》、《發展老人保健福利事業10年戰略規劃（金色計劃）》②、《社會福利士與護理福利士法》、《關于促進看護師等人才的確保的法律》③等，進行了系列制度探索與人才準備，最終建設起醫護分離，居家設施并舉，護理人才儲備充足的社會長期護理保險發展起點。同時，日本政府也未期望一步到位，規定每三年根據制度發展調整一次，至今已有五次改革。在最初的全包型護理基礎上，2005年加入預防體系，將食宿費剔除出保險給付范圍并強調居家機構平等；2008年提升護理從業者待遇，加強政府監管，撥款進行設施建設；2011年引入市場化機制[1]；2014年加強醫護結合，調整籌資比例；2017年加強社區綜合服務體系，強調老年人自理及預防護理重度化[3]。此外，政府還出臺護理等級評定標準規范化保險給付，組織評定小組[4]以確保服務準確提供。現在，日本長護險已發展成為涵蓋40～64歲及65歲以上兩類參保人群，由國家及個人各承擔一半籌資規模，中央財政兜底，地方承擔主要保險人義務，以服務給付為主，包含預防及護理兩大板塊的護理體系。

2.2 德國

德國于1994年5月通過《長期護理風險之社會保險法》并于1995年1月開始實施。主要目的是滿足老年人長期護理需求，減輕社會救濟壓力。德國長期護理保險保障所有醫保投保人，繳費方式與一般社會保險相同。現金給付主要用于鼓勵家庭及鄰里間的非正式護理，與“時間儲蓄”模式一起實行大大減輕了正式護理的壓力。2008年及2015、2016年的三次改革，進一步支持居家護理提供，對于無收入、全身心投入護理的參保人員家屬提供不超過半年的臨時救濟；對于臨時性突發性護理需求提供諸如喘息護理等的服務支持；允許參保人在一定范圍內自行選擇服務，甚至可退出保險以增加服務使用率，鼓勵非正式護理[5]，同時，政府對三個以上護理對象合住組成的居家長期護理小組每項最高可補貼4 000歐元，體現德國對這一新興護理形式的支持[6]。政府將評級標準從重醫療輕心理改為兩者并重，適當調高繳費率，并實行分級檢查，定期抽查，資料公開，成立仲裁委員會等方式加強監管。德國政府主要承擔制度改進與運營監管責任，于資金籌集上責任較少。通過政策導向調控市場資源走向，全面主導長期護理保險的制定與給付細則的實時調整。同時通過禁止控制服務準入，允許保險可攜帶性強制性保障保險市場的競爭性。

2.3 美國

美國采用社會保險托底，商業保險為主的復合型保險模式。社會保險以Medicare和Mediaid這兩大社會醫療保障計劃為主，州政府生活補助金等補充[7]，美國政府還出臺了社會生活輔助和支持計劃（CLASS）以及長期護理合作計劃（LTCPP）以減輕Medicaid的資金壓力并促進商業醫療保險發展。商業保險主要由完善的保險市場因需求而自行發展，初期保障水平較低，保障范圍較窄④，但在后期逐步形成多層次多方面的保險服務提供體系。主要可分為聯邦和州長長期護理保險、個人保險、雇主團體保險、協會保險、持續護理退休社區（CCRC）提供的長期護理保險、人壽保險或養老保險內嵌購買長護服務資金六種，各自有不同的特點與保障對象，在一定意義上基本實現了制度全覆蓋。美國政府在此方面主要通過允許將保險費稅前列支鼓勵雇主將長期護理保險當作福利提供給雇員。美國政府在長期護理保險方面主要承擔補缺責任，除運用Medicaid等社會醫療救助計劃為被商業保險拒之門外者提供并不充分的醫療保障外，主要通過制定相關法律規范保險市場，對購買商業保險實施稅收優惠，制定合作經營項目將中低收入者納入商業保險投保人范圍等措施鼓勵市場自我完善，提供高效率的保險服務。

2.4 國際比較

在保險制度方面，日本注重外部服務供給，通過政策出臺鼓勵護理人員培養，保障護理人員收入與福利待遇，保證外部服務供給的充足與優質，這一模式將護理責任轉移給社會以減輕家庭壓力，并可在一定程度上保證被保險人獲得平價且優質的服務；德國則注重家庭護理，通過各項補助、福利、續接式短期護理服務提供和保險退出、可攜帶政策鼓勵家庭護理服務提供，這一模式更多的將護理責任交還給家庭，而國家及社會只承擔支持與補助責任，這在減輕政府社會壓力，使老年人的感情需求更易滿足的同時，無形中加重了家庭負擔，使一些本來已走出家庭的婦女可能迫于壓力再次回歸家庭，這是否是時代的后退有待商定；美國因自由主義傳統，更注重市場自由發展，市場逐利性在保證保險提供效率與服務個性化的同時大大抑制了長護險這類有一定公益性的保險發展。

在保障范圍與水平方面，日本明確規定了保障人群為40～64歲的第二順位參保人及65歲以上的第一順位參保人，保險給付嚴格依據需求確定，基本能滿足參保人的長護服務需求；德國則將醫療保險參保人均納入保障范圍，給付水平與繳費水平相適應；美國保障范圍較窄，僅有少數中高收入購買商業保險人員及由Medicaid保障的貧困、傷殘、年老者，且Medicaid對商業保險存在擠出效應。其商業保險保障水平較高，但保障形式多為現金給付，而社會保險保障水平嚴重不足，制度極不平衡。

在繳費與給付方面，日本政府在籌資上承擔了較大責任，個人繳費按人口比例確定，與收入水平有一定關聯，且其保險給付主要是按需給付，與繳費不直接相關；德國則將保險給付與繳費年限掛鉤，一定程度上加強了個人繳費積極性，減輕政府財政壓力；美國商業保險繳費與給付高度關聯，而醫療救助則無須繳費，但準入嚴格，給付水平極低，并不能達到保基本的目的。

在公平與效率平衡方面，日本因按需給付而具有較高的公平性，但同時損失了繳費積極性；德國將繳費與給付關聯，一定程度上提高了繳費效率，但缺少再分配損失了一定公平性；美國則是以幾乎完全放棄公平的代價取得了商業保險的極高效率。

3 我國長期護理保險發展建議

由以上國際比較可以看出，各國政府在長期護理保險的制度選擇上有非常明顯的國家特色，與價值導向密切聯系，基于該國文化背景和保險傳統。我國屬于儒家文化圈，在養老中重視家庭責任，同時我國正式護理服務供給嚴重不足，因此現階段我國更適合采取鼓勵非正式護理的政策導向。

3.1 社會保險方面

我國長期護理保險現階段已在青島等16地試點，雖取得了一定成就，但同樣存在名稱不統一，制度碎片化，基金來源不合理，護理保險保障范圍偏差，護理人才及產品短缺等問題[8]。由于社會長期護理保險主要體現社會公平，增強制度覆蓋面和保障基礎護理需求，因此提出以下建議：

第一，確定符合國情的長護險制度。由于我國護理人員匱乏，在通過輿論引導、補貼培訓機構及改變高校人才培養方向以及建立護理準入與執業資格考核機制以提高護理人員供給數量與質量的同時，需要參考德國模式建立如“時間儲蓄”和喘息護理等短期接續式護理服務，鼓勵家庭護理以彌補現階段護理人員缺乏的問題；暫定以提供現金補助為主，定期以實際發展情況對制度進行適應性調整，在后期護理人才儲備充足后考慮向服務給付轉移。

第二，合理確定保障責任。我國發展中國家的國情決定了政府不可能過多承擔繳費責任，也不可能提供普惠性的長期護理保險，因此，我國長護險現階段應以個人與企業繳費為主，國家兜底，單獨列項避免與其他保險資金混用。同時，建立等級評定小組，準確評定老人長期護理保險的實際需求，在現階段資源有限的情況下保證中度重度失能老人護理保障優先，輕度或自理老人隨后發展。

第三，公平與效率兼顧，自由發展與嚴格監管并存。重視行業協會監管對國家監督的輔助作用，一方面引進市場機制使市場代替國家行使更多運營責任，使長期護理保險能在大眾的智慧下高速發展，但同時要合理運用行業協會的監督作用在國家宏觀監管下實行更細致的監督管理。秉持以社會保險保障公平，以商業保險補充效率，兩者協調發展理念。

3.2 商業保險方面

我國商業長期護理保險較社會長期護理保險發展較早，是作為健康保險的延續發展起來的，但至今仍不成氣候。商業保險有效運行主要依靠完善的保險市場，政府多承擔監管、維護和鼓勵參保責任。因此，我國首要任務是出臺商業護理保險實施細則以規范保險市場并依據實際情況適時出臺補充文件或更新法規。監管方面除政府宏觀調控外還應健全行業協會對行業進行全面監管，對績優企業予以補助以鼓勵市場發展。最后，允許商業保險稅前列支，允許其具有可攜帶性，也可以建立合作項目以鼓勵人們購買商業長護險，刺激市場活力并增強保險提供者競爭，保障保險市場效率。

主要參考文獻

[1]胡宏偉，李佳懌，湯愛學.日本長期護理保險制度：背景、框架、評價與啟示[J].人口與社會，2016，32（1）：94-103.

[2]周婭娜.日本長期護理保險制度改革跟蹤研究[J].經濟研究導刊，2016（4）：91-93，103.

[3]周加艷，沈勤.日本長期護理保險2005-2017年改革述評與啟示[J].社會保障研究，2017（4）：101-112.

[4]張晏瑋，欒娜娜.日本長期護理保險制度發展方向及對我國的啟示[J].社會保障研究，2017（2）：106-112.

[5]林斌.德國長期護理保險的成效、挑戰與發展趨勢[J].老齡科學研究，2015，3（12）：67-77.

[6]華穎.德國長期護理保險最新改革動態及啟示[J].中國醫療保險，2016（7）：67-70.

[7]賈清顯. 中國長期護理保險制度構建研究———基于老齡化背景下護理風險深度分析[D]. 天津： 南開大學，2010.

[8]張慧芳，雷咸勝.我國探索長期護理保險的地方實踐、經驗總結和問題研究[J].當代經濟管理，2016，38（9）：91-97.