痰火方治療熱證型腦梗死相關性肺炎的臨床觀察

李成君　高思山　郭瑞友

【摘要】 目的：觀察痰火方治療熱證型腦梗死相關性肺炎的臨床效果。方法：將入選的青島市黃島區中醫院和海慈醫療集團腦病科住院患者64例，采用隨機數字表法分為治療組31例，對照組33例。對照組參照中國急性缺血性卒中診治指南（2014）采取常規治療。治療組在常規治療的基礎上加用痰火方口服或鼻飼。兩組治療時間均以14 d為療程。觀察兩組患者臨床總有效率、中醫證候積分、肺炎相關指標、NIHSS評分及肝腎功情況。并進行統計學分析。結果：在臨床總有效率方面，治療組為93.55%，對照組為84.85%，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義（字2=13.571，P<0.01）。治療組與對照組均能明顯改善中醫證候積分，與治療前比較，差異有統計學意義（對照組t=13.835，P<0.01；治療組t=15.991，P<0.01）；治療組在改善中醫證候方面優于對照組，差異有統計學意義（Z=-2.335，P<0.05）。兩組治療后T、WBC、CRP、PCT較治療前均能明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組治療后T、WBC、CRP、PCT組間比較，療效相當，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均能明顯改善患者的神經功能缺損癥狀，與治療前比較，差異有統計學意義（對照組Z=-5.048，P<0.01；治療組t=12.342，P<0.01）；治療組平均NIHSS評分（6.29±3.41）分，低于對照組的（8.06±3.67），治療組在改善患者神經功能缺損癥狀方面較對照組有向好趨勢，但差異無統計學意義（Z=-1.912，P>0.05）。兩組治療后的ALT、AST、BUN、Cr與治療前組內比較，差異均無統計學意義（P>0.05），兩組對肝腎功能均未產生明顯影響。結論：痰火方聯合西醫常規治療可以提高熱證型腦梗死相關性肺炎的臨床總有效率，改善患者的中醫證候及神經功能缺損癥狀，且安全性好。

【關鍵詞】 痰火方； 熱證； 腦梗死； 肺炎； 臨床觀察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）21-00-03

目前，我國已經進入老齡化社會，腦卒中防控形勢嚴峻，其已成為中國嚴重的社會發展和公共衛生問題。中國腦卒中發病率、死亡率都非常高，負擔沉重，已是家喻戶曉的事情。中國腦卒中發病率是全世界最高的國家之一，患病率（2010年）>336.3/10萬人。我國第三次居民死亡原因抽樣調查顯示，腦卒中已成為中國居民第1位死亡原因[1]。有研究顯示，大多腦卒中患者的死亡與其并發癥密切相關，約35%的急性腦卒中患者死于腦卒中相關性肺炎[2]。因此，對于探尋一種治療腦梗死并發肺炎的方法顯得尤為重要。“痰火方”是首都醫科大學宣武醫院協定處方，其組方科學合理，臨床應用效果較好[3]。現將于2016年3月-2017年11月收治的熱證型腦梗死并發肺炎的患者應用痰火方治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2016年3月-2017年11月于青島市黃島區中醫醫院和海慈醫療集團腦病科住院患者64例。納入標準：（1）年齡≥45歲，性別不限；（2）符合腦梗死并發肺炎診斷標準與中醫火熱證診斷標準[6-8]；（3）首次發生腦梗死者。排除標準：（1）入院后72 h 內死亡或放棄治療者；（2）入院48 h 內發生肺部感染者；（3）有惡性腫瘤病史和肺結核病史；（4）有長期服用糖皮質激素或免疫抑制劑治療病史者；（5）血小板或凝血功能不正常者；（6）合并中樞神經系統感染、顱內占位性病變或腦外傷等；（7）既往腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血遺留神經功缺損者；（8）合并嚴重的心、肝、腎功能不全者；（9）合并重度焦慮、抑郁或其他精神類疾病者；（10）對研究或基礎藥物過敏者；（11）預期壽命低于3個月者；（12）受試者或家屬依從性不好者；（13）孕婦或哺乳期婦女；（14）腹瀉患者。剔除標準：（1）受試者依從性差，未能規律配合用藥，或中途停止治療而無法判斷療效者；（2）發生嚴重的不良事件，不宜繼續臨床試驗者；（3）臨床資料或實驗室數據不全，導致無法判定療效者；（4）觀察過程中自然脫落、失訪者；（5）受試過程中或隨訪觀察期間，服用了影響試驗結果的藥物；（6）其他因素，據研究負責人判斷，認為不適合繼續進行試驗者。

采用隨機數字表法分為治療組和對照組。對照組33例患者，男18例，女15例，平均年齡（69.33±9.23）歲，合并高血壓21例，糖尿病8例，冠心病4例，平均體溫（38.16±0.48）℃，平均白細胞數（13.21±2.44）×109/L，平均CRP（17.92±1.75）mg/L，平均PCT（0.90±0.54）ng/ml，參照文獻[4-6]，平均中醫證候積分（27.61±8.24）分，平均NIHSS評分（美國國立衛生研究院卒中量表National Institute of Health stroke scale）（11.15±4.98）分。治療組31例患者，男16例，女15例，平均年齡（65.42±8.11）歲，合并高血壓16例，糖尿病9例，冠心病6例，平均體溫（38.16±0.50）℃，平均白細胞數（13.21±2.37）×109/L，平均CRP（17.99±1.58）mg/L，平均PCT（0.97±0.23）ng/ml，平均中醫證候積分（27.76±9.98）分，平均NIHSS評分（10.16±4.71）分。兩組患者性別、年齡、合并疾病、肺炎相關指標（T、WBC、CRP、PCT）、中醫證候積分、NIHSS評分方面，差異無統計學意義（P>0.05），兩組具有可比性。此項研究經醫院倫理委員會批準。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組參照醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（2002）、卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2010）[7-8]、采取常規治療中國急性缺血性卒中診治指南（2014）[9]。治療組在常規治療的基礎上加用痰火方（生大黃3 g，姜半夏9 g，淡竹葉10 g，連翹10 g，半枝蓮10 g，黃連5 g）水煎服，日一劑，口服或鼻飼。兩組均治療14 d。

1.3 觀察指標

符合腦梗死并發肺炎的患者，由中醫師進行中醫辨證。按照文獻[6]《中風病辨證診斷標準》進行火熱證的量化診斷，對患者大便、神情面目、呼吸氣味、發熱、舌質、舌苔、脈象等情況進行評分，總分≥7分者診斷為火熱證。臨床試驗結束后觀察兩組患者臨臨床總有效率、中醫證候積分、肺炎相關指標（T、WBC、CRP、PCT）、NIHSS評分及肝腎功情況。

1.4 療效判定標準

治愈：臨床癥狀、體征完全消失，白細胞計數在正常范圍，胸片顯示肺部炎癥病灶較前完全吸收。顯效：臨床癥狀、體征基本消失，白細胞計數在正常范圍，胸片顯示肺部炎癥病灶較前大部分吸收。有效：臨床癥狀、體征有好轉，白細胞計數在正常范圍或高于正常范圍高值，胸片顯示肺部炎癥病灶較前部分吸收。無效：臨床癥狀、體征無變化，白細胞計數高于正常范圍高值，胸片顯示肺部炎癥病灶較前無吸收或擴大。治療總有效率=（治愈+顯效例+有效）/每組總例數×100%。

1.5 統計學處理

本研究數據統計分析均采用SPSS 21.0完成。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示。組內比較若治療前后差值（d）滿足正態分布，則采用配對樣本t檢驗，若不滿足，則采用非參數檢驗（Wilcoxon 符號秩和檢驗）。組間比較，若兩組數據均滿足正態分布且方差齊，則采用兩組獨立樣本t檢驗，若不符合正態分布，則采用非參數檢驗 （Wilcoxon符號秩和檢驗）；對于計數資料及療效分布的判定采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺炎總有效率比較

如表1所示，治療組總有效率為93.55%，對照組為84.85%，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較

如表2所示，兩組治療前后中醫證候積分組內比較，治療后均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組治療后的中醫證候積分組間比較，治療組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后T、WBC、CRP、PCT比較

如表3所示，兩組治療前后T、WBC、CRP、PCT組內比較，治療后均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組治療后T、WBC、CRP、PCT組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組治療前后NIHSS評分比較

如表4所示，兩組治療前后NIHSS評分組內比較，治療后均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組治療后NIHSS評分組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療組平均NIHSS評分（6.29±3.41）分，低于對照組的（8.06±3.67）分，提示治療組在改善患者神經功能缺損癥狀方面較對照組有向好趨勢。

2.5 兩組治療前后肝功能、腎功能比較

如表5所示，兩組治療前后ALT、AST、BUN、Cr組內比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

2003年德國科隆Hilker等[10]提出卒中相關性肺炎的概念。腦卒中相關性肺炎作為缺血性腦卒中的并發癥之一，患者發生咳嗽、咯痰、呼吸困難等著癥狀，并伴有發熱，嚴重者可導致死亡[11]。一般認為發生卒中相關性肺炎存在很多不同的危險因素，年齡超過65歲、慢支、鼻飼、應激性潰瘍、低蛋白血癥、嗆咳、意識障礙、空腹高血糖等是發生卒中相關性肺炎的危險因素[12]。患病機制方面一般認為細菌定值和誤吸是其主要因素[11]。卒中誘導免疫機制異常也是其發生的重要因素[13]。有研究顯示，腦梗死患者會發生下丘腦-垂體-腎上腺功能紊亂，免疫抵抗力下降，處于急性期的患者，淋巴細胞減少腫瘤壞死因子濃度降低等，均增加了肺炎發生的概率[14]。患者在發生腦卒中后，其呼吸道局部防御功能降低，血管活性物質很容易導致肺損傷，引起肺泡上皮破壞，此時，細胞因子會促使炎癥細胞積聚，并釋放出炎性介質，最終增加易感性。因此，針對上述不同機制，對可控因素采取必要干預措施極為重要，比如吞咽困難的早期篩查和進行適當的吞咽功能訓練，促進功能盡早康復，進而減少誤吸；翻身叩背加強痰液引流或利用纖支鏡吸痰；對醫源性因素的評估和改進，包括：強調無菌操作、預防交叉感染、儀器管道的消毒及鎮靜劑、脫水藥物、糖皮質激素、抑酸藥的規范使用；加強營養攝入；指導合理應用抗生素；對卒中患者加強口腔護理，對重癥患者可實施選擇性口咽部凈化或選擇性消化道凈化治療[15]。

祖國醫學指出，中風病的病因病機與痰、毒、瘀、火、虛有關。其中“毒”“瘀”“痰”最為重要。本研究中所用“痰火方”由生大黃、姜半夏、淡竹葉等組成，適用于腦血管病痰熱型，其功效是清熱化痰、活血通絡。此方是北京宣武醫院的院內制劑，組方科學嚴謹，技術成熟，臨床應用廣泛。

隨著我國人口老齡化，腦卒中的疾病譜也在發生變化：腦梗死為主的缺血性卒中發病率不斷上升且占大多數。有研究表明，腦梗死誤吸發生率高，隨年齡增長而增加，老年患者更容易發生誤吸。因此，對腦梗死并發肺炎的相關研究更有實際意義[16]。本研究表明，兩組患者在基線資料（人口學特征、合并病、肺炎相關指標、中醫證候積分、NIHSS評分）無統計學差異，具有可比性。痰火方聯合西醫常規治療治療熱證型腦梗死相關性肺炎臨床總有效率為93.55%，對照組為84.85%，治療組的肺炎改善率明顯優于對照組。經統計學分析，兩組均能明顯改善患者中醫證候積分和NIHSS評分，但應用“痰火方”后治療組中醫證候積分低于對照組，說明治療組應用“痰火方”后中醫證候改善優于對照組；兩組在改善神經功能缺損方面治療組較對照組有向好趨勢，但差異無統計學意義。兩組經治療后肺炎相關指標（T、WBC、CRP、PCT）均能好轉，但療效相當。安全性方面，兩組對肝、腎功能均無產生明顯影響。因此，痰火方聯合西醫常規治療可以提高熱證型腦梗死相關性肺炎的臨床總有效率，改善患者的中醫證候及神經功能缺損癥狀，且安全性好。鑒于本研究樣本量較小，尚需更大樣本量研究加以證實。

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（收稿日期：2018-05-30）