腰椎間盤突出癥術前術后的觀察及護理

梁旭　張麗蘋

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--02

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突向后方或突至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而表現(xiàn)出來的一種綜合癥，是腰腿痛常見的原因之一[1]。經(jīng)嚴格非手術治療無效后，常須手術治療，實施腰椎間盤摘除術、經(jīng)皮穿刺單純髓核溶解、全椎板切除等手術，以解除神經(jīng)根壓迫，達到治療目的。術前術后的觀察及護理對手術效果有著很大的影響，護理不當會讓病員懼怕手術延誤手術時機及造成多種并發(fā)癥及后遺癥，比如椎間隙感染、腦脊液漏、神經(jīng)根粘連及肌肉萎縮、關節(jié)僵硬并發(fā)癥。我科開展此手術多年，技術成熟，療效可靠。術前術后加強護理，嚴密觀察病情，及時預防和控制并發(fā)癥，可收到較好的療效。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

收集2016年3月2018年8月實施手術病例50例，術前均經(jīng)影像學確診，并有明確的手術指征，其中男22例，女28例，最多年齡65歲，最小年齡35歲，平均住院日18d，均施行開窗減壓、髓核摘除術。經(jīng)過術前術后的觀察護理，病員術后完全康復的49例，腰腿疼痛緩解，僅有1例出現(xiàn)了腦脊液術后并發(fā)癥，經(jīng)治療后愈合。

2 觀察及護理

2.1 術前觀察及護理

2.1.1 心理護理 腰椎間盤突出癥患者大多病程長，反復發(fā)作、痛苦大，給生活及工作帶來極大不便，心理負擔重，故深入病房與患者交流談心，了解患者所思所慮，給予正確疏導解除患者各種疑慮。針對自身疾病轉歸不了解的患者，護理人員應根據(jù)患者的年齡、性別、文化背景、職業(yè)、性格特點，耐心向患者介紹疾病的原因、解剖知識、臨床癥狀、體征，使患者對自己和疾病有一概括的了解，且能正確描述自己的癥狀，掌握本病的基本知識，能配合治療及護理。對擔心手術不成功及預后的患者，要向患者介紹主管醫(yī)生技術水平及可靠性，簡明扼要介紹手術過程、注意事項及體位的要求，介紹本病區(qū)同種疾病成功患者現(xiàn)身說法，增強患者對手術信心，使患者身心處于最佳狀態(tài)接受手術。

2.1.2 術前檢查 本病患者年齡一般較大，故術前應認真協(xié)助患者做好各項檢查，了解患者全身情況，是否有心臟病、高血壓、糖尿病等嚴重全身疾病，如有異常給予相應的治療，使各項指標接近正常，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 體位準備 術前3-5d，指導患者在床上練習大小便，防止術后臥床期間因體位改變而發(fā)生尿潴留或便秘。

2.1.4 皮膚準備 術前3d囑患者洗澡清潔全身，活動不便的患者認真擦洗手術部位，術前1d備皮、消毒，注意勿損傷皮膚。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸及面色等情況，持續(xù)心電監(jiān)護，每1h記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。觀察患者雙下肢運動、感覺情況及大小便有無異常，及時詢問患者腰腿痛和麻木的改善情況。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高同時伴有腰部劇烈疼痛是椎間隙感染的征兆，應及時給予處理。

2.2.2 切口引流管的護理 觀察切口敷料外觀有無滲血及脫落或移位、切口有無紅腫、縫線周圍情況。術后一般需在硬膜外放置負壓引流管，觀察并準確記錄引出液的色、質(zhì)、量、保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、滑出。引流量第1天應小于400ml，第3天應小于50ml即可拔出引流管，一般術后48-72h拔管。若引流量大、色淡，且患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應警惕腦脊液漏，及時報告醫(yī)生。有資料報道腰椎間盤突出癥術后并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率為2.65%。

2.2.3 體位護理 術后仰臥硬板床4-6h，以減輕切口疼痛和術后出血，以后則以手術方法不同可以側臥或俯臥位。翻身按摩受壓部位，必要時加輔氣墊床，避免壓瘡發(fā)生，翻身時保持脊柱平直勿屈曲、扭轉，避免拖、拉、推等動作。

2.2.4 飲食護理 術后給予清淡易消化富有營養(yǎng)的食物，如蔬菜、水果、米粥、湯類、術后早期常有胃腸功能紊亂，禁食辛辣油膩易產(chǎn)氣的豆類食品及含糖較高食物，待大便通暢后可逐步增加肉類及營養(yǎng)豐富的食物。

2.2.5 尿潴留及便秘的護理 了解患者產(chǎn)生尿潴留的原因，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創(chuàng)造良好排便環(huán)境，讓患者聽流水聲及用溫水沖洗會陰部，必要時用穴位按摩排尿或導尿解除尿潴留。指導患者掌握床上排便方法，術后3d禁食辛辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維蔬菜、水果。便秘時順結腸走向按摩腹部，每晨空腹飲淡鹽水1杯，必要時用緩瀉藥解除便秘。

2.2.6 并發(fā)癥的護理

2.2.6.1 腦脊液漏 由多種原因引起，如銳利的骨刺、手術時硬脊膜損傷。表現(xiàn)為惡心、嘔吐和頭痛等，切口負壓引流量大，色淡。予去枕平臥，傷口局部用1kg沙袋壓迫，同時減輕引流球負壓。遵醫(yī)囑靜脈輸注林格液。必要時探查切口，行裂口縫合或修補硬脊膜。

2.2.6.2 椎間隙感染 是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影、髓核化學溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術后，表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，mri是可靠的檢查手段。一般采用抗生素治療。

3.健康指導

3.1 功能鍛煉的目的和原則向患者說明術后功能鍛煉對恢復腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的重要性。因為雖然手術摘除了突出的隨核，解除了對神經(jīng)根的壓迫和粘連，但受壓后（尤其是病程較長）所出現(xiàn)的神經(jīng)根癥狀以及腰腿部功能恢復，仍需一個較長的過程。手術不可避免的引起不同程度的神經(jīng)根粘連，進行功能鍛煉對防止神經(jīng)根粘連，可促進損傷組織的修復，使肌肉恢復平衡狀態(tài)，改善肌肉萎縮，肌肉下降等病理現(xiàn)象，有利于糾正不良姿勢。功能鍛煉的原則 先少量活動，以后逐漸增加運動量，以鍛煉后身體無明顯不適為度、持之以恒。

3.2 直腿抬高鍛煉 為防止神經(jīng)根粘連，術后2-3d，指導患者做雙下肢直腿抬高鍛煉，每次抬高應超過40度，持續(xù)30秒至1分鐘，2-3次/d，每次15-30min，高度逐漸增加，以能耐受為限[2]。

3.3 腰背肌功能鍛煉 為增強腰背肌肌力，預防肌肉萎縮和增加脊柱穩(wěn)定性盡早鍛煉腰背肌的功能，縮短康復過程。腰背肌功能鍛煉時應嚴格掌握鍛煉時間及強度，遵循循序漸進，持之以恒的原則，一般開窗減壓，半椎板切除術患者術后1周，全椎板切除術3-4周，植骨融合術后6-8周開始，具體鍛煉方法為五點支撐法，患者先仰臥位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髖，同時收縮背伸肌，以雙腳雙肘及頭部為支點，使腰部離開床面，每日堅持數(shù)十次。1-2周后改為三點支撐法，患者雙肘屈曲貼胸，以雙腳及頭枕為三支點，使整個身體離開床面，每日堅持數(shù)十次，最少持續(xù)4-6周。飛燕法，先俯臥位，頸部向后伸，稍用力抬起胸部離開床面，兩上肢向背后伸，兩膝伸直，再從床上抬起雙腿，以腹部為支撐點，身體上下兩頭翹起，每天3-4次，每次20-30min.功能鍛煉應堅持半年以上[3]。

3.4 指導病員采取正確的臥、坐、立、行和勞動姿勢，減少急慢性損傷的機會。

3.4.1 保持正確坐、立、行姿勢 坐位時選擇高度合適、有扶手的靠背椅，保持身體與桌子距離適當，膝與髖保持同一水平，身體靠向椅背，并在腰部襯墊一軟枕，站立時盡量使腰部平坦伸直、收腰、提臀，行走時抬頭、挺胸、收腹，利用腹肌收縮支持腰部。

3.4.2 變換體位 避免長時間同一姿勢，適當進行原地活動或腰背部活動，以解除腰背肌疲勞。長時間伏案工作者，積極參加課間活動，以避免肌肉勞損。勿長時間穿高跟鞋站立或行走。

3.4.3 合理應用人體力學原理 如站立舉起重物時，高于肘部，避免膝、髖關節(jié)過伸，蹲位舉重時，背部伸直勿彎，搬運重物時，寧推勿拉，搬抬重物時，彎曲下蹲髖膝，伸直腰背，用力抬起重物后再行走。

3.4.4 采取保護措施 腰部勞動強度過大的工人、長時間開車的司機，佩戴腰圍保護腰部。

3.5 加強營養(yǎng) 加強營養(yǎng)可緩解機體組織及器官退行性變。

3.6 佩戴腰圍 脊髓受壓的病人，可佩戴腰圍，直至神經(jīng)壓迫癥狀解除。

3.7 積極參加體育鍛煉 適當?shù)捏w育鍛煉可以鍛煉腰背肌，增加脊柱穩(wěn)定性。參加劇烈運動時，運動前應有預備活動，運動后有恢復活動，切忌活動突起突止，應循序漸進。

參考文獻

吳在德、吳肇汗 外科學[M].第6版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2006，875.

李樂之、路潛 本科護理第5版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2012，847

黃人健、李秀華外科護理學 1版 北京人民軍醫(yī)出版社，2012，414