上海兒童專科醫院跨省異地就醫住院費用直接結算工作運行探索

劉樺，柳龔堡，徐煒，楊榮華，翟曉文

(復旦大學附屬兒科醫院，上海市 201102)

自2009年《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》(人社部發〔2009〕190號)印發以來，各地積極探索推進異地就醫結算工作。為了全面推進異地就醫結算工作，國家進一步頒布了《十三五深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發[2016]78號)及《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》(人社部[2016]120號)等文件，明確要求全國各地積極行動，加快建立異地就醫直接結算機制，推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算，力爭到2017年實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算，建立起高效運行的全面醫療保障制度[1-2]。

上海市某醫院是三級甲等兒童專科醫院，為全國各地的患兒提供診療服務，也是上海市首批完成跨省異地就醫住院費用直接結算工作的醫院之一。本研究旨在回顧該院跨省異地就醫聯網實時結算工作中積累的經驗，討論目前仍存在的問題并提出解決方案，為今后更深入地推進這項國家惠民政策以及為其他單位開展該項工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海市某三級甲等兒童專科醫院于2017年8月28日完成首例跨省異地就醫患兒住院費用實時結算，截至2017年12月31日共有95例跨省異地醫保患兒在院住院治療并順利實現即時結算報銷出院。本研究以此95例患兒為研究對象。

1.2 研究方法

通過檢索醫院信息系統，回顧這95例異地就醫聯網實時結算病例的社會學基本信息、參保地信息、治療及費用等相關數據并進行分析研究。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計分析軟件進行數據處理，采用卡方檢驗、方差分析、秩和檢驗及Mann-WhitneyU檢驗對數據進行統計分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

出院的95例患兒中，男性53例(占55.8%)，女性42例(占44.2%)；入院年齡最小為50d，最大為14歲。中位數年齡為2歲零10個月。 5歲以下兒童66例(占69.5%)

患兒參保地來自全國14個省市及自治區，涵蓋華東、華北、華南、西南、西北及東北地區(見表1)。其中以華東地區為主，占88.4%。患兒原參保地前三位分別是浙江省(占47.4%)、福建省(占11.6%)和江蘇省(占10.5%)。跨省異地就醫原因中，轉診轉院治療93例(占97.9%)，異地居住2例(占2.1%)。

表1 患兒原參保地信息

2.2 研究對象住院治療情況

2.2.1 入院狀態。50例(52.6%)患兒入院病情為“一般”，擇期入院，45例(47.4%)患兒入院時病情“急、危”，急診入院,差異具有統計學意義(P<0.001)。

患兒住院科室遍布全院22個臨床科室，其中41例(43.2%)住院科室為國家臨床重點專科，包括新生兒科、重癥醫學科、小兒消化科及小兒外科。患兒疾病種類前三位分別是惡性腫瘤(15例，15.8%)、心血管疾病(12例，12.6%)和腎臟及泌尿系統疾病(12例，12.6%)。首次住院患兒54例(56.8%)，2次及以上住院41例(43.2%)；全部患兒中住院5次以上共17例(18.3%)。

2次及以上住院患兒以惡性腫瘤及移植后治療的患兒為主，分別占比29.3%(12例)、19.5%(8例)。以是否首次入院為分組條件，對患兒疾病種類進行卡方檢驗，差異具有統計學意義(P<0.001)。

2.2.2 治療情況。所有患兒中84例(88.4%)治療轉歸為好轉及治愈，死亡患者1例(1.1%)，未愈4例(4.2%)，其他6例(6.3%)。所有患兒中37例(38.9%)為手術病人，非手術病人58例(61.1%)，差異具有統計學意義(P=0.031<0.05)。其中，I/II級手術6例(16.2%)，III/IV級手術31例(83.8%)，差異具有統計學意義(P<0.001)。

經卡方檢驗，不同省/自治區參保的患兒入院次數、入院病情、入院科室是否國家臨床重點專科及是否接受手術差異均不具有統計學意義(見表2)。

表2 不同省/自治區參保患兒相關指標卡方檢驗結果

2.3 研究對象住院費用結算情況

患兒平均住院天數(8.82±11.52)d。平均住院費用(22 518.27±32 003.88)元，醫保支付(包括統籌基金及賬戶基金支付)費用平均 (12 520.34±21 103.79)元，平均報銷比例為55.6%。

經方差分析，不同疾病種類患者住院費用、住院天數、結算天數之間差異均無統計學意義；報銷比例之間的差異有統計學意義(見表3)。

51例(53.8%)患兒在入院時即完成了異地醫保身份變更，29例(30.8%)患兒在住院期間變更為異地醫保，15例(15.4%)患兒在出院結賬時才完成身份變更。80例患兒(84.2%)在出院時即完成了費用實時結報，12例患兒(12.6%)由于參保地通訊等原因在出院時無法結算，經溝通后在出院后5d內完成了結報，其中5例為出院后第二天結算。僅有3例(3.2%)患兒結算天數超過10d以上，系家屬選擇復診時結算。

表3 不同疾病種類患兒住院費用相關情況

對不同省份/自治區參保患兒的住院費用、住院天數及結算天數進行方差分析，差異均無統計學意義。經秩和檢驗不同參保地患兒報銷比例之間差異也無統計學意義(見表4)。

將患兒按是否首次住院、是否手術及入住科室是否為國家臨床重點專科進行分組，分別統計分析不同組別患兒住院費用、報銷比例、住院天數及結算天數之間的差異(見表5)。除是否首次住院患兒之間報銷比例使用Mann-WhitneyU檢驗外，其余均為t檢驗。

首次住院患兒報銷比例略低于非首次住院患兒、手術患兒住院費用高于非手術患兒，差異具有統計學意義。其余指標之間差異均無統計學意義。

3 討論

3.1 跨省異地就醫直接結算實施初期以轉診就醫人群為主

自2009年以來，全國各省陸續開展基本醫療保險異地結算工作，但進展不一致且以省內異地結算為主[3]。此次全國基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算系統全面啟動對于常駐異地工作人員、異地長期居住人員、異地安置退休人員及異地轉診人員住院就醫意義重大。

表4 不同參保地患兒住院費用相關情況

表5 不同分組情況下患兒住院費用相關指標統計分析結果

梁紅等[4]人曾對成人綜合性醫院異地醫保患者就醫主要原因進行分析，主要以“異地居住”為主。趙蘊等[5]人也分析得出異地就醫的患者絕大部分是居住在本市而參保地不在本市的退休人員。與此不同，本研究所分析的對象為全國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算全面啟動初期在兒童專科醫院就診的患兒，主要以擇期入院的轉診就醫為主。大部分患兒為惡性腫瘤及心血管疾病患者，病情相對嚴重且需長期隨訪治療，相對而言跨省異地就醫直接結算對他們影響較大，因此在政策實施之初會主動辦理相關手續，以享受直接結算的便利。本次研究結果顯示，報銷比例最高的前三位疾病種類分別是移植后治療、心血管疾病、神經內外科疾病。惡性腫瘤、腎臟及泌尿系統疾病患兒報銷比例次之，均在50%以上。因此他們對異地就醫直接結算的需求相對更迫切。

3.2 跨省異地就醫直接結算效率較高、效果顯著

全國基本醫療保險跨省異地就醫住院費用直接結算是在黨中央的領導下，各有關部門通力協作，解決“各地醫保政策不同、城市或區域之間信息資源缺乏互通共享的現實條件”[6]等重重困難后，實現的一項惠民工程。從研究的結果可以看出，大部分患兒在入院時即已辦好相關手續可當場變更住院身份，還有小部分患兒在住院期間也能夠及時變更身份狀態，最終84.2%的患兒能夠在出院時順利實現即時結報，享受高質量醫療服務，同時不再需要繁瑣的報銷手續。

跨省異地就醫結算對醫療機構也會造成一定影響，既往研究認為應當在就診地醫保機構或醫療機構與參保人即時結算后，及時給予補償，避免就診地醫保機構或醫療機構長期墊付資金的尷尬，增加醫療機構接診異地就醫人員積極性[7]。此次研究中所有醫保支付費用都在醫療機構費用結算申報次月及時到賬，對于醫療機構資金運轉具有一定的積極作用。

3.3 不同參保地患兒能夠享受同質化醫療及費用結算服務

研究結果顯示，來自不同參保地患兒在入院病情、診斷、入院次數、科室及治療方面的差異均無統計學意義，且住院費用、報銷比例、住院天數及出院后結算天數之間的差異也無統計學意義。不同參保地患兒報銷比例較為一致，都在50%左右，且差異無統計學意義。表明不同參保地患兒在本院能夠同時享受同質化醫療及費用結算服務。

3.4 跨省異地就醫直接結算與醫聯體相結合，促進醫療資源合理利用

本研究中跨省異地就醫患兒主要來自浙江及福建地區，除了地理上的優勢外，還與該兒童專科醫院牽頭的“兒科醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)”有關。本研究中兒童專科醫院已于2014年與多家醫院簽約，在全市牽頭成立了兒科醫聯體，實現了醫療資源均衡流動、診療服務下沉社區，也在2016年將醫聯體的觸角升向了福建，并開通雙向轉診綠色通道，分級診療雙向轉診成效顯著。醫聯體能夠整合一定區域內的醫療資源，構建合理的醫療網絡，擴大優勢醫療機構的醫療輻射范圍，統一醫療質量。

4 建議

4.1 加大宣傳力度，完善信息互聯互通，擴大兒童專科醫院異地就醫直接結算

作為全國知名三級甲等兒童專科醫院，醫院住院患兒中近七成為無上海基本醫療保險的患兒，而本研究中享受跨省異地醫保直接結算的患兒僅占同期出院非本地醫保患兒的1%。說明仍有大量異地醫保患兒未享受住院費用直接結算。應當加大宣傳力度，使更多患兒知曉此項惠民政策。同時，本研究發現仍有小部分患兒要在出院時甚至出院后才變更身份狀態，出院當時無法立即結算。因此，還需加強各地區醫保及信息方面的互聯互通，避免出現已在參保地備案但就醫地信息無法讀取等問題導致患兒無法享受直接結算。

4.2 擴大分級診療覆蓋面，推進醫療資源合理利用

由于我國在一定程度上存在醫療資源配置不平衡的情況，跨省異地就醫住院費用直接結算大幅度提高合理異地就醫需求人群的結算報銷效率，改善異地就醫人群的衛生服務可及性，同時也不可避免會在一定程度上造成非合理異地就醫需求人群趨向醫療資源更豐富的大城市進行就醫治療。因此，應當將異地就醫納入分級診療的整體體系之中，專門針對異地就醫人群的分級診療進行考慮[8]。

利用醫聯體等合理措施，將跨省異地就醫與跨區域醫療聯合體相結合，擴大醫聯體覆蓋面，在確保及時結算報銷的同時，促進優質醫療資源在不同地區均衡分布，推進醫療資源合理利用。

5 研究的局限性

研究僅覆蓋了跨省異地就醫直接結算在該兒童專科醫院實施之初5個月的數據，具有一定的局限性，隨著此項工作的不斷推進，在今后的研究中將進一步擴大覆蓋面再加以分析討論。