保留器官功能的胰腺手術近期并發(fā)癥和遠期生活質量評價

唐雨辰 張子祥 伍星 易彬 湯耀程 楊健 高鑫 李德春 周健

隨著現(xiàn)代影像學技術的飛速發(fā)展及廣泛應用，越來越多的胰腺腫瘤，尤其是良性腫瘤和低度惡性腫瘤能得到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。傳統(tǒng)的胰腺手術包括胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)、胰體尾部切除術(distal pancreatectomy,DP)、腹腔鏡下胰體尾部切除術(laparoscopic DP, LDP)，大多破壞了消化道的完整性和連續(xù)性，切除了較多正常胰腺組織及脾臟，導致術后患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)功能障礙、胰腺內外分泌功能不足、脾臟的免疫功能損害等，嚴重影響了患者的生活質量。而胰腺良性或低度惡性腫瘤術后生存期較長，有針對性保留器官功能的胰腺手術可以成為胰腺患者治療的另一種選擇。目前保留器官功能的胰腺手術方式主要包括保留幽門胰十二指腸切除術(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy,PPPD)、保留脾臟胰體尾切除術(spleen-preserving distal pancreatectomy,SPDP)、腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(laparoscopic SPDP, LSPDP)、胰腺腫瘤剜除術(enucleation pancreatectomy,EP)、胰腺中段切除術(middle segment pancreatectomy,MSP)等。本研究回顧性分析320例胰腺手術患者的臨床資料，探討保留器官功能的胰腺手術對患者術后并發(fā)癥和遠期生活質量的影響。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性病例對照研究方法。收集2013年1月至2016年12月間蘇州大學附屬第一醫(yī)院收治的320例行胰腺外科手術患者的臨床資料，其中男性168例，女性152例；年齡13～89歲，平均年齡61歲。納入標準：(1)術前經影像學檢查提示胰腺腫瘤并行手術治療；(2)心、肺等器官功能能夠耐受手術；(3)無遠處轉移。未行手術治療及行姑息性手術治療者被排除在外。320例患者中146例行PD，64例行PPPD，54例行DP，7例行SPDP，15例行LDP，10例行LSPDP，8例行EP，16例行MSP。病理類型：腺癌216例，胰腺囊腫20例，黏液性囊腺瘤16例，漿液性囊腺瘤15例，神經內分泌腫瘤14例，實性假乳頭狀腫瘤13例，腫塊型胰腺炎8例，腺瘤8例，導管內乳頭狀黏液瘤5例，腺鱗癌2例，梭形細胞惡性腫瘤、混合性囊腺瘤、肉瘤各1例。傳統(tǒng)手術組和保留器官功能的胰腺手術組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

二、觀察指標

1．術中情況：手術時間、術中出血量、術中輸血量。

2．術后情況：術后并發(fā)癥(胰瘺、腹腔感染、出血、胃排空障礙、血糖控制差)發(fā)生情況、術后住院時間、二次手術及術后30 d生存情況；術后胰腺內外分泌功能(新發(fā)糖尿病、糖耐量降低、飲食控制、口服藥物、需用胰島素、糖尿病惡化、體重變化、慢性腹瀉、脂肪瀉、胰酶補充情況)和遠期生活質量。術后生活質量評分依據(jù)歐洲癌癥患者生活質量評估量表(EORTC QLQ-C30)，指標包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總體健康、疲倦、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難。

三、隨訪

采用門診和電話方式隨訪患者胰腺內外分泌功能和生活質量，隨訪頻率每3個月1次，隨訪截止日至2017年5月31日。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、傳統(tǒng)手術組和保留器官功能手術組術中情況比較

PD組與PPPD組、DP組與SPDP組、LDP組與LSPDP組、DP組與MSP組、DP組與EP組間的手術時間、術中出血量、術中輸血量的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05，表1)。

二、傳統(tǒng)手術組和保留器官功能手術組術后情況比較

PD組與PPPD組、DP組與SPDP組、LDP組與LSPDP組、DP組與EP組術后胰瘺、感染、出血等各指標差異均無統(tǒng)計學意義。DP組患者的住院時間顯著短于MSP組，術后胰瘺、腹腔感染、出血、胃排空障礙、二次手術發(fā)生率均顯著低于MSP組，但患者血糖控制較MSP組差，差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。所有病例中僅PD 組死亡4例。

表1傳統(tǒng)手術組與保留器官功能手術組術中情況比較

組別例數(shù)手術時間(min,x±s)術中出血[ml,M(P25,P75)]術中輸血[ml,M(P25,P75)]PD組46287.2±84.5400(200,500)300(0,600)PPPD組64264.8±77.8300(200,500)300(0,600)t=0.913Z=-1.014Z=-0.347P=0.071P=0.31P=0.729組別例數(shù)手術時間(min,x±s)術中出血[ml,M(P25,P75)]術中輸血[ml,M(P25,P75)]DP組54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)SPDP組7174.1±33.6250(75,300)0(0,0)t=0.667Z=-0.285Z=-1.068P=0.301P=0.776P=0.285組別例數(shù)手術時間(min,x±s)術中出血[ml,M(P25,P75)]術中輸血[ml,M(P25,P75)]LDP組15232.7±60.0100(100,200)0(0,0)LSPDP組10221.8±86.1125(62.5,200)0(0,0)t=0.373Z=-0.128Z=-0.258P=0.713P=0.899P= 0.797組別例數(shù)手術時間(min,x±s)術中出血[ml,M(P25,P75)]術中輸血[ml,M(P25,P75)]DP組54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)MSP組16217.3±61.4200(100,300)0(0,0)t=-1.450Z=-0.551Z=-1.828P=0.152P=0.582P=0.068組別例數(shù)手術時間(min,x±s)術中出血[ml,M(P25,P75)]術中輸血[ml,M(P25,P75)]DP組54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)EP組8161.3±87.0175(87.5,325)0(0,100)t=1.153Z=-0.264Z=-0.441P=0.253P=0.792P=0.659

三、傳統(tǒng)手術組和保留器官功能手術組胰腺內外分泌功能及遠期生活質量比較

320例患者中失訪68例，總隨訪率78.75%，隨訪時間5個月～4年。

在胰腺內外分泌功能方面，除PD組患者術后慢性腹瀉發(fā)生率(9例，17.31%)顯著高于PPPD組(1例，2.08%)外，新發(fā)糖尿病、糖耐量下降、需要飲食控制、需口服藥物、需用胰島素、糖尿病惡化、體重改變、脂肪瀉等指標兩兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義。

在遠期生活質量指標方面，DP組的術后疲勞者顯著多于SPDP、MSP及EP組，LDP組的術后疲勞者顯著多于LSPDP組，但社會功能、總體健康者均顯著低于LSPDP組，差異均有統(tǒng)計學意義(表3)。而軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難等指標兩兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

討 論

隨著醫(yī)療水平的提高和對術后生活質量的逐步重視，保留器官功能的胰腺手術方式被越來越多地應用于臨床。目前關于保留器官功能的胰腺手術在相關并發(fā)癥和遠期效果上還存在一定爭議。

PPPD術式較傳統(tǒng)PD術式手術創(chuàng)傷小，能加快患者術后恢復，縮短住院時間。但也有報道認為PPPD較PD明顯增加了胃排空障礙的發(fā)生率[1-2]。本研究中PD組和PPPD組的術后胃排空障礙發(fā)生率分別為28例(19.18%)和9例(14.06%)，兩者差異無統(tǒng)計學意義。這可能與本研究在PPPD手術中保留胃右動脈有關。在遠期生活質量方面，本研究中PPPD組比PD組較少發(fā)生腹瀉，這可能是PPPD術式保留了幽門，可調控胃排空速率，減少胰酶被酸性胃液的滅活所致，因此PPPD術能使患者獲得更好的生活質量。但對于胰頭及壺腹部惡性腫瘤行PPPD仍需嚴格掌握適應證，術中應行第5、6組淋巴結活檢，如有轉移，仍需行PD術。

傳統(tǒng)的DP需聯(lián)合切除脾臟，隨著對脾臟免疫和神經內分泌功能的再認識，SPDP避免了脾臟切除相關并發(fā)癥，如脾切除術后兇險性感染、血液高凝狀態(tài)和血液惡性腫瘤等[3-4]。本研究中DP組和SPDP組在手術時間、術中出血、術中輸血、術后并發(fā)癥方面的差異無統(tǒng)計學意義，但SPDP組患者的術后疲勞發(fā)生率明顯少于DP組，腹腔鏡組也取得同樣的結果，這可能得益于脾臟的免疫功能。因此，對于胰體尾良性病變以及脾動靜脈未受侵犯的胰體尾低度惡性腫瘤，SPDP或LSPDP應該作為首選。對于胰腺體尾部的惡性腫瘤應聯(lián)合切除脾臟，以保證清掃范圍。

表2 傳統(tǒng)手術組與保留器官功能手術組術后情況比較

注：血糖控制差指術后血糖高于正常值，經飲食控制或藥物控制仍不能有效改善，需使用胰島素控制；-：Fisher確切概率法

表3 傳統(tǒng)手術組與保留器官功能手術組患者遠期生活質量比較[分，M(P25，P75)]

MSP因其能最大限度地保留胰腺組織，更好地保全了胰腺內外分泌功能，正逐步受到外科醫(yī)師的重視。但術后較高的胰瘺發(fā)生率無疑是MSP手術的最大爭議之處。文獻報道MSP后胰瘺發(fā)生率為4%～60%[5-7]。本研究結果也顯示MSP組患者的住院時間、術后出血、感染發(fā)生率、再手術率均顯著高于DP組，但正因為保留了較多正常的胰腺組織，術后血糖控制較DP組好,在隨訪時無新發(fā)糖尿病或糖尿病惡化，在控制血糖方面具有一定的優(yōu)勢，因此在選擇術式前應進行充分評估，使更多的患者獲益。

對于那些體積較小且位置表淺的胰腺腫物，若行PD或DP對患者的創(chuàng)傷是巨大的。在具備相應適應證的情況下EP無疑是此類患者的最佳選擇[8]。但EP術式有損傷主胰管或變異的副胰管導致不可控制胰瘺的可能。本研究行EP手術8例，其中1例患者因為術后出現(xiàn)嚴重的胰瘺導致引流管保留時間及住院時間顯著延長。為此，行術中超聲很有必要，它有助于定位多發(fā)病灶，同時可以判斷病灶與主胰管的關系。

綜上所述，保留器官功能的胰腺手術維持了消化道完整性，減少了術后胰腺內外分泌功能不足，改善了患者遠期生活質量。在保證手術安全和根治效果的前提下，對于具備相關適應證的患者，應該首先選擇保留器官功能的胰腺切除術。