精細化護理管理在復發性急性胰腺炎患者中的應用效果

陳莉 陳佳云 陳翠 張菂 史曉金 席惠君

復發性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)最主要的臨床表現是急性胰腺炎(AP)的反復發作，其患者占AP患者的10%～30%[1-4]。由于目前臨床上缺乏針對性的干預措施，因此精細化護理管理理念的引入和將其貫穿于RAP患者的治療過程對改善患者預后及提高生活質量具有重要意義。精細化護理管理是一種新的護理管理理念，它以科技為基礎，以精細的操作、完善的流程管理為特征，通過充分運用各種資源，建立醫護協作，強化醫護患關系，提高醫囑的執行質量和患者的依從性，其重點在患者管理隨訪的個性化和管理流程護理，進而提升整體護理質量和患者的滿意度[5]。本研究通過對RAP患者進行精細化護理管理，探討和評價其對減少AP復發，促進健康生活習慣，提升患者依從性及提高患者滿意度方面的價值。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2017年1月間海軍軍醫大學附屬長海醫院收治的RAP患者的臨床資料，采用自身對照的方法建立前瞻性隊列研究，并對患者進行隨訪，隨訪時長為12個月。RAP診斷標準包括患者1年中至少2次獨立的AP發作，發作時間間隔至少3個月[6-7]；影像學檢查排除胰腺結構改變，包括胰管擴張、胰腺纖維化、胰腺鈣化或結石等[8-10]。病例納入標準：(1)符合RAP診斷標準；(2)能夠配合完成臨床資料采集及病例管理者；(3)初診患者。排除標準：(1)資料采集不全或不配合隨訪者；(2)隨訪過程中進展為慢性胰腺炎(CP)者；(3)有胰腺解剖異常或胰腺術后患者。本研究經長海醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

組建RAP精細化護理管理團隊，每3個月進行組會討論。成員包括主治醫師1名(負責制定藥物治療方案)，護士長1名(負責制定精細化護理管理方案)，管理護士2名(負責整個隨訪期間對患者的健康教育及病例資料的搜集和整理)。

為每位患者建立獨立的病案采集表作為患者的健康檔案，內容為：(1)患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、職業背景、文化水平、就診日期和聯系電話等；(2)完整的RAP病程圖；(3)輔助檢查資料，包括實驗室檢查、腹部B超、胰腺增強CT、核磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholongiopancreatography, MRCP)、內鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)、基因檢測；(4)醫師制定的治療方案；(5)護士的隨訪記錄表，包括患者戒煙、戒酒、高脂高蛋白飲食偏好的改善情況、體重指數(body mass index, BMI)改善情況、AP復發情況、疼痛評分、按時服藥以及家庭支持情況等。

建立醫護患微信群，針對患者提出的具體問題進行集中梳理和回復。

根據中國急性胰腺炎專家共識意見(2012版)制定護理健康教育處方，與醫師的治療處方形成“一查二處方”的綜合方案主體?！耙徊椤敝竿晟芌AP入組患者的相關檢查計劃(實驗室檢驗、腹部B超、胰腺增強CT、MRCP、EUS、基因檢測)。“二處方”指主治醫師根據患者病情及檢查結果制定的個性化用藥處方和精細化的護理健康管理處方。

制定跟蹤隨訪方案，隨訪覆蓋AP康復的重要時間節點，定期3個月電話隨訪，同時在主動隨訪之外，通過微信醫護患群互動對患者進行監督和隨訪指導，搜集記錄和存檔。為患者量身制定貼心、實用、方便的愛心卡，卡片內容包含醫護患溝通群的二維碼、主治醫師復診信息、專職隨訪人員信息、健康食譜參考、藥物指導參考等，借此提升患者的歸屬感和依靠感，同時也利于管理工作的持續改進。

根據自行設計的調查問卷進行評價，每3個月1次，做好電話隨訪留存記錄，滿12個月集中隨訪1次，進行匯總。

三、評價指標

1．遵醫行為：檢查患者對其出院醫囑的知曉度和執行度，是否遵從醫師制定的健康管理方案。具體包括用藥規范性、低脂飲食依從性、休息和鍛煉的適宜性、復查依從性、戒煙、戒酒等。

2．患者病情改善情況：分析干預前后AP發作頻率、BMI變化、疼痛程度、是否影響工作和(或)學習(患者年平均住院天數>30 d)等。疼痛程度采用長海痛尺評分法，它是將數字分級法和主訴疼痛分級法相結合，患者根據評分自己評定疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛且影響睡眠，7～10分為重度疼痛且難以入眠。

3．患者滿意度：滿意度分為非常滿意、滿意、較滿意、基本滿意、不滿意，分別按照5、4、3、2、1分計。

四、統計學處理

結 果

一、一般資料

共納入72例RAP患者，平均隨訪時間為(19.7±3.4)個月。隨訪期間排除8例，其中3例有胰腺手術史，3例隨訪中診斷為CP，2例經基因檢測發現攜帶CP易感基因(SPINK1c.194+2T>C)，最終64例完成本研究。64例患者中男性46例(71.9%)，女性18例(28.1%)，其中青少年(<18歲)5例(7.8%)；就診前平均患病時長為(4.21±3.95)年；有飲酒史30例(46.9%)，吸煙史33例(51.6%)，血脂異常25例(39.1%)，高脂高蛋白飲食習慣40例(62.5%)；病因：酒精性(男性每日攝入乙醇≥80 g/d，女性≥60 g/d)10例(15.6%)，高血脂性(三酰甘油≥11.2 mmol/L)7例(10.9%)，膽源性1例(1.6%)，特發性46例(71.9%)；BMI異常49例(76.6%)；并發糖尿病5例(7.8%)，脂肪瀉11例(17.2%)，重癥胰腺炎4例(6.3%)，胰腺囊腫6例(9.4%)。

二、干預后患者遵醫行為及病情改善情況

實行精細化護理管理干預后，患者AP發作頻率、發作時疼痛評分顯著下降，飲酒和按時服藥例數、BMI、影響工作和(或)學習情況均有改變，差異有統計學意義(P值均<0.01，表1)，但吸煙情況較干預前差異沒有統計學意義。隨訪結束后患者均對此精細化護理管理模式表示非常滿意，滿意度評分為(4.90±0.56)分。

討 論

本組就診患者的病因以特發性占比最高，不同于以往文獻報道[11]，其原因可能是三級甲等醫院集中了更多難以診治的特發性病例。此外，本組76.6%的患者就診時BMI異常，約一半患者有煙酒史，39.1%患者血脂異常，62.5%患者有高脂、高蛋白飲食習慣，提示不良的生活習慣作為外源性誘因在疾病反復的發作進程中起重要作用，為本研究的精細化護理管理明確了方向。因此，本研究對RAP患者的精細化護理管理重點圍繞這些病因而建立個性化護理方案并實施。

本研究結果顯示，精細化病案管理干預后RAP患者發作頻率、發作時疼痛評分、飲酒者顯著少于干預前；按時服藥例數、BMI、影響工作或學習情況均較干預前有明顯改變。通過調整用藥方案和飲食結構，使患者營養改善，體重恢復正常，提高遵醫行為，這是因為精細化病案管理團隊能全面了解患者的情況，在護理過程中根據患者個體形成最有利于患者的病案管理方案，消除了患者對疾病的恐懼心理，增強了對治療的信心，從而愿意接受治療，提高患者的遵醫行為。

本研究的戒煙效果遠不如戒酒明顯，因為乙醇已明確是胰腺炎復發的獨立危險因素[12]，而目前吸煙和RAP的關系尚未闡明，但鼓勵患者戒煙對健康狀況改善不無裨益，因此探索更有效的戒煙方法是本研究模式的一個持續改進方向。此外，在12個月的隨訪期內仍有27例(42.2%)患者胰腺炎復發至少1次，還需要深入探討其原因，進一步預防胰腺炎復發，提高患者生活質量。

表1 64例RAP患者精細化護理管理干預前各指標的變化

本研究的目標人群是RAP患者，該疾病臨床特征包括反復的AP發作和較多的誘發因素，對該患者群進行精細化護理管理能結合延續護理的優點，醫護協同，將臨床治療手段和護理教育方法整合，實現1+1>2的效果，目的旨在為出院患者提供醫療、護理、健康指導、康復等服務，改善疾病預后，提升患者生活質量和滿意度。目前，這種新的護理模式在我國得到越來越多的認同，也積累了一些寶貴經驗[13-14]。長海醫院就診患者來自全國各地，定期對患者進行隨訪和護理延伸，能夠提升患者的認同感，患者配合度很好，督促患者遵醫囑服藥治療的同時幫助患者建立更健康的生活模式(飲食、體重控制、煙酒戒斷等)，同時將患者的問題和主治醫師的解答進行梳理和交換，為患者解決實際困惑，明顯提升患者對精細化護理管理團隊的整體信任感。此外，在醫護合作管理模式的推進中，臨床護理隊伍的專業知識和醫患溝通能力都得到了極大的提升，培養了一批專科護理骨干，值得在臨床推廣。

但本研究存在樣本量較少、隨訪時間較短、研究病種較單一的問題。其次，高三酰甘油血癥作為RAP復發的獨立危險因素[15]應該納入精細化護理管理的項目中。因此在后續的臨床護理實踐和課題研究中要繼續擴大病例管理規模，增加樣本量和隨訪時長，并積極尋求建立多中心、大樣本協同研究隊列，進一步探索改進和優化護理管理的項目內容，實現精細化護理管理隨訪指標更加精確詳實。