心房顫動環肺靜脈消融術后復發患者肺靜脈、左心房容積CT成像研究

林明寬， 張明哲， 張 華， 梁柳丹， 劉 浩， 吉曉理， 晏 君， 汪英男

心房顫動（AF）是臨床上最常見心律失常之一，一般采用射頻消融作為非藥物性治療手段，在肺靜脈（pulmonary vein，PV）前庭行電解剖隔離術［1］，即環肺靜脈消融（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）術。然而目前CPVA治療AF技術雖已相當成熟，但術后AF復發率仍有20%～60%［2］。關于CPVA術后AF復發患者PV、左心房容積（LAV）CT成像研究較少。本文探討CPVA術后AF復發患者PV形態、LAV變化CT成像，旨在為臨床治療選擇及個體化治療策略提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年4月至2015年6月因不愿長期口服抗心律失常藥物或藥物療效欠佳而在三亞市人民醫院接受CPVA術治療的60例AF患者臨床資料。60例中術后AF復發28例，其中男16例，女12 例；年齡 50～70 歲，平均（59.3±10.6）歲；AF 伴高血壓病14例，伴冠心病3例，伴2型糖尿病2例，伴心律失常性心肌病4例；早期（術后1～3個月）復發 20 例，晚期（術后 4～12 個月）復發［3］8 例。 患者排除標準：心包積液、胸廓畸形、先天性心臟病等。術后隨訪期出現房性心動過速、心房撲動、AF等發作的心律失常，定義為復發。

1.2 CPVA 術

術前患者常規接受螺旋CT三維重建LAV、PV，華法林抗凝3個月，國際標準化比值（INR）維持在2～3。經食管超聲心動圖檢查排除左心耳附壁血栓。術中采用Carto三維電解剖標測整合技術構建左心房（LA）、PV三維電解剖結構圖，并與LA、PV的CT掃描圖像整合；予患者左、右PV前庭（PV開口外 0.5～1.0 cm）作射頻消融，直至 PV 前庭和 LA完成電學隔離。

1.3 PV CT 成像方法

采用美國通用電氣公司Light Speed 64排螺旋CT進行掃描，胸部正位定像，Z軸掃描范圍自主動脈弓水平至心臟膈面。經患者肘部靜脈注射碘普羅胺 370（60～70 mL），速率為 4.0～5.0 mL/s，選擇0.15 s螺旋心電門控掃描，層厚 0.625 mm，照射野（FOV）320～360 mm，球管電壓 120 kV，電流 300～450 mA，矩陣512×512。選擇R-R間期約位于舒張末期，可反映患者PV口最小值。最后將數據傳送至圖像工作站，分別進行多平面圖像和容積圖像重建，采用相應測量工具測量LAV、PV口直徑和面積。

1.4 PV口直徑、面積及LAV測量方法

采用PV分析軟件，沿長軸重組出PV二維圖像，垂直于靜脈長軸最佳斜面、靜脈腔內成像，最終獲得PV口截面積（CSA），如右上肺靜脈口截面積（RSPVCSA）、右下肺靜脈口截面積（RIPVCSA）、左上肺靜脈口截面積（LSPVCSA）、左下肺靜脈口截面積（LIPVCSA），見圖1①②。兩名資深放射醫師在三維重建仿真內鏡腔內面、垂直于各個PV開口最大平面下，分別測量右上PV口最大徑（RSPVdmax）、最小徑（RSPVdmin），右下 PV 口最大徑（RIPVdmax）、最小徑（RIPVdmin），左上 PV 口最大徑（LSPVdmax）、最小徑（LSPVdmin），左下 PV 口最大徑（LIPVdmax）、最小徑（LIPVdmin），見圖1③④。PV開口形狀呈橢圓形，且很不規則。LA測量指標：LA上下徑、橫徑、前后徑。矢狀面上測量LA最大上下徑（LA2）和最大前后徑（LA3），見圖1⑤，冠狀面上測量LA最大橫徑（LA1），見圖 1⑥。 LAV＝4/3π（LA1/2）（LA2/2）（LA3/2）。

1.5 統計學處理

采用SSPS 13.0軟件作統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示。兩組計量資料比較用配對t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

圖1 PV口CSA及LAV測量影像

2 結果

CPVA術后AF未復發與復發患者臨床資料特點比較見表1，未復發組與復發組患者年齡、性別及隨訪時間、手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。復發組患者中20例（71.4%）早期復發，8例（28.6%）晚期復發。兩組CPVA術前后LAV﹑PV口直徑和CSA比較見表2。未復發組術前與術后RSPVdmax、RSPVdmin、RIPVdmax、RIPVdmin、LSPVdmax、4 個CSA和LAV差異均有統計學意義（P＜0.05），LIPVdmax、LIPVdmin、LSPVdmin 差異均無統計學意義（P＞0.05）。復發組術后僅見RIPVdmax、RIPVCSA、LIPVCSA 較術前減少（P＜0.05），其它PV指標和LAV差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 CPVA術后AF患者臨床資料特點比較

3 討論

Richter等［4］研究報道234例AF患者射頻消融術，術后48 h內AF早期復發率約為43%，其中陣發性AF患者約為39%，隨訪近12.7個月發現術后早期復發與遠期成功率顯著相關。有研究顯示陣發性AF患者首次射頻消融后成功率約為60%，另有研究顯示術后隨訪期AF復發率為20%～60%［5］。本研究發現AF早期復發20例（71.4%），晚期復發8例（28.6%）。AF復發多見于射頻消融術后3個月左右［6］。 劉昶權等［2］研究顯示 AF 射頻消融術后早期復發率為29.20%，晚期復發率為32.74%，晚期復發患者中67.57%為早期復發患者。AF早期復發機制可能與射頻消融術后水腫、炎癥、愈合相關［7］。Lellouche等［8］研究發現，射頻消融處心房組織損傷、壞死會形成瘢痕組織，這些早期瘢痕組織電生理很不穩定，有可能形成早期AF復發的基質，且電生理特性隨著瘢痕組織成形會趨于穩定，AF復發事件隨之減少。

表2 兩組CPVA術前后LAV﹑PV口直徑和CSA比較

本研究顯示復發組CPVA術后僅見RIPVdmax、RIPVCSA、LIPVCSA較術前減少，PV指標和LAV差異均無統計學意義；未復發組術后LAV、RSPVdmax、RSPVdmin、RIPVdmax、RIPVdmin、LSPVdmax、4 個CSA均較術前明顯減小。Tsao等［9］報道45例陣發性AF患者射頻消融術前MRA檢查及術后1年MRA復查，結果顯示復發組患者右上PV顯著增大。Tops等［10］報道采用節段性PV射頻消融術治療57例陣發性AF患者，術后3個月二維超聲測量LAV、PV直徑顯示，AF復發者LAV較術前增大。本研究結果與國外研究不一致，復發組PV口、LAV未出現變大的主要原因可能在于：①PV前庭消融過程中能量釋放引起LA心內膜及PV損傷，急性期出現凝固性壞死，有炎性細胞浸潤，隨后瘢痕組織形成導致LAV、PV 口出現縮小［11］；②隨訪時間過短，影響復發PV口、LAV改變；③入組AF復發患者少、測量方法、AF類型，可能導致統計學差異不顯著。

研究發現AF患者LA內徑越大、PV開口越寬，射頻消融術后越容易出現復發［12］。老年AF患者LAV、LA解剖不對稱，是AF射頻消融術后出現復發的預測因素［13］。AF射頻消融術后復發率較高是臨床難題，術前Light Speed螺旋CT檢查可準確評估患者LA解剖結構、PV，并有效預測術后復發及療效。研究顯示CT影像結合三維電解剖標測有助于AF射頻消融術成功，減少X線曝光，降低手術并發癥和復發率［14］。