大球囊擴張治療肝靜脈阻塞型布-加綜合征臨床研究

張文耀， 許 偉， 徐 浩， 祖茂衡， 佴啟元， 祁 志， 周 凡

目前在中國，肝靜脈（HV）阻塞是布-加綜合征（Budd-Chiari綜合征，BCS）的主要原因之一［1］，經皮腔內血管成形術（PTA）是首選治療方法。PTA治療HV阻塞型BCS患者再狹窄率較高，文獻報道高達63%［2］。近年有學者認為增加球囊直徑與血管直徑比值，應用相對較大球囊擴張HV阻塞型BCS病變段可提高療效［3-4］，但相關文獻報道較少，且中遠期療效尚不確切。本研究回顧性分析2010年1月至2015年12月徐州醫學院附屬醫院采用大球囊導管PTA治療80例HV阻塞型BCS患者臨床資料，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組80例，男45例，女35例；年齡18～74歲，平均（39.5±11.7）歲；病程 1 個月至 15 年，主要臨床表現以腹脹、納差、腹痛、腹腔積液、嘔血、黑便等門靜脈高壓癥狀為主（表1）。所有患者經彩色多普勒超聲和MRA檢查確診為3支主HV閉塞，其中HV膜性閉塞（≤0.5 cm）36例，HV節段性閉塞（＞0.5 cm）44例［5］。 經 MR 冠狀位成像所測 HV 阻塞遠心端血管管腔直徑為5～12（8.1±1.8）mm。

1.2 治療方法

患者仰臥于DSA檢查臺上，經右頸靜脈置入6 F導管鞘，5 F豬尾導管送至下腔靜脈遠端作造影，了解下腔靜脈是否通暢及HV開口處情況；超滑導絲導引下探查HV開口，導絲成功通過HV開口后送入單彎導管至HV作造影，觀察HV通暢情況及肝內側支循環，若導絲不能通過HV開口則經5 F單彎導管送入頭端呈弧形鋼針，在下腔靜脈內HV開口處調整鋼針角度和方向，使其穿破HV閉塞處隔膜，5 F單彎導管送至HV作造影；經導管送入0.035英寸、長260 cm超滑交換導絲，換入直徑12～25 mm球囊（直徑與閉塞血管直徑比例為1.6︰1～2.4︰1）至HV梗阻處作擴張（2例經超聲導引經皮穿刺HV，引入導絲通過HV閉塞段，導絲從頸內靜脈途徑引出，形成一經肝穿刺道-HV-下腔靜脈-右頸靜脈貫穿通路，再經右頸內靜脈途徑引入球囊逆行作擴張），撤出球囊，送入5 F單彎導管至HV復查造影（若出現管腔回縮，則重復上述操作，經皮經肝途徑治療結束后將鞘管回撤至肝實質，經單彎導管于肝穿刺道內植入彈簧圈栓塞后拔除鞘管）。HV開通前后檢測下腔靜脈和HV壓力。

表1 80例HV阻塞型BCS患者一般資料

術后患者口服華法林（2.5 mg/d），皮下注射依諾肝素（4 000 U/12 h），3～4 d 后復查凝血功能，根據結果調整華法林劑量，使國際標準化比值（INR）保持在2.0～3.0，維持華法林治療12個月。

1.3 療效評估

所有患者術后7 d復查腹部彩色超聲，了解HV通暢情況。出院后1、3、6、12個月通過電話和門診隨訪，以后每年1次。隨訪內容：臨床癥狀改善情況、凝血功能及彩色超聲檢查。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0軟件對數據進行分析。計量數據以均數±標準差（x±s）表示，介入術前后 HV-下腔靜脈壓差比較用配對t檢驗，Kaplan-Meier曲線計算首次及再次通暢率，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例患者均成功開通HV（圖1），其中開通肝右靜脈40例，肝中靜脈21例，肝左靜脈15例，中左共干4例。閉塞遠心端HV直徑為5～12（8.1±1.8）mm，術中所用球囊導管直徑為12～25 mm，球囊擴張后造影顯示血流通暢，無一例發生心臟壓塞、血管破裂等嚴重并發癥。HV-下腔靜脈壓差由術前平均（27.7±10.3） cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）下降至術后平均（9.2±6.8）cmH2O，差異有顯著統計學意義（t＝12.1，P＜0.01）。 所有患者術后 7 d 復查腹部彩色超聲顯示HV血流通暢，癥狀及體征均明顯改善或消失。

圖1 大球囊擴張成功開通HV阻塞型BCS患者影像

80例患者均獲隨訪2～73個月，平均（34.2±18.3）個月。19例發生HV再狹窄（膜性5例，節段性14例），均經再次球囊擴張治療成功。術后1、3、5年首次通暢率分別為89.9%、80.4%、68.5%，再次通暢率分別為98.7%、92.1%、85.0%；膜性和節段性閉塞患者術后1、3、5年首次通暢率分別為97.2%、91.1%、82.0%和 83.7%、71.4%、58.0%（P＝0.027），再次通暢率分別為100%、97.2%、93.3%和97.6%、90.9%、77.8%（P＝0.245）（圖 2）。 1例術后 1年死于肝衰竭。

圖2 大球囊擴張開通HV膜性和節段性閉塞BCS患者血流通暢率曲線

3 討論

BCS是HV和/或下腔靜脈肝段部分或完全梗阻使HV血液回流障礙，導致淤血性門靜脈高壓和下腔靜脈高壓癥候群，其治療旨在解除HV和/或下腔靜脈梗阻，恢復正常血流［6］。目前中國BCS患者病變絕大多數累及HV［1］，最佳治療方法是對阻塞HV行介入治療，重建HV回流通道，從而減輕肝臟淤血，利于肝臟結構與功能恢復。

介入治療效果及安全性已得到肯定，但遠期再狹窄問題仍是制約臨床預后的重要因素，而PTA術后較高的再狹窄率除了與病因持續存在有關外，可能還在于球囊擴張無法使病變段內膜纖維完全撕裂及管壁纖維組織松解所致管腔回縮狹窄［4，7］。既往球囊直徑選擇多大于遠心端阻塞血管管徑20%～40%［8］，近年球囊直徑選擇有所增大，增加了兩者間管徑比例。Ding等［4］報道93例HV阻塞型BCS患者HV成形術，其中HV膜性閉塞91例，節段性閉塞2例，球囊與血管間管徑比為1.5～2.0，膜性閉塞患者術后 1、3、5、8 年通暢率分別為 97.5%、92.9%、90.0%、86.5%，節段性閉塞患者數較少未作統計。本研究80例BCS患者伴發3支主HV閉塞，均由球囊擴張成功開通1支HV（文獻報道左、中、右3支HV阻塞患者術中開通1支直徑＞10 mm HV，即可獲得良好療效［9］），所用球囊直徑≥12 mm，球囊與血管間管徑比為1.6～2.4，擴張后造影顯示血流通暢，病變段無明顯壓跡，其中部分節段性閉塞患者病變段管壁機化、纖維化時常難以擴張，需逐漸增加壓力多次擴張，使之充分開通；術后所有患者臨床癥狀顯著改善或消失，肝功能顯著改善，隨訪顯示術后1、3、5年首次通暢率分別為89.9%、80.4%、68.5%（節段性閉塞患者較多），低于 Ding 等［4］報道，膜性閉塞患者術后 1、3、5年首次通暢率與Ding等［4］報道相似，再次通暢率均＞90%，提示大球囊擴張可獲得較為滿意的臨床療效；節段性閉塞患者術后1、3、5首次通暢率則低于膜性閉塞患者（P＜0.05）；術后再狹窄患者經再次介入治療開通后，膜性閉塞和節段性閉塞患者術后1、3、5年再次通暢率間差異無統計學意義，但節段性閉塞患者隨著隨訪時間延長，部分患者再次復發，導致遠期通暢率降低，療效下降。文獻報道建議對HV節段性閉塞型BCS 患者行支架植入術［7，10-11］。 本組 2 例節段性閉塞患者因多次PTA術后再狹窄植入Viabahn覆膜支架，至隨訪結束時支架均通暢，遠期療效良好。HV作為肝臟血液回流主要血管走行于肝實質中，血管周圍被肝實質包裹，因此介入治療中球囊擴張發生破裂出血風險較低。Ding等［4］研究認為球囊直徑大于閉塞遠心端HV管徑50%～100%是安全的。本研究中球囊直徑大于閉塞遠心端HV管徑60%～140%，術中未發生管腔破裂出血并發癥，與上述文獻報道相符。

綜上所述，大球囊導管PTA治療HV阻塞型BCS患者安全可行，膜性閉塞型患者中遠期療效較好于節段性閉塞型患者，對多次復發的節段性閉塞型患者推薦植入支架。