質量反饋理論應用于腦卒中患者靜脈溶栓護理探討

余敏燕

(湖北省咸寧市通城縣人民醫院 神經內科, 湖北 咸寧, 437400)

缺血性腦卒中是中老年人群常見、多發病，臨床致殘率、致死率較高，且極易出現相關腦血管并發癥，急性腦卒中的發生機制主要為腦動脈狹窄、堵塞或血栓形成等多種原因導致大腦局部供血中斷或血流不足從而引發腦組織缺血、壞死的神經功能缺失[1]。靜脈溶栓是臨床治療腦卒中的重要方法之一，早期、及時的溶栓干預對改善患者預后及提高生存質量意義重大[2]。然而，臨床中受診療時間、治療時間窗、病情程度、生理素質及心理狀態等多種因素的影響，腦卒中患者靜脈溶栓干預效果可能存在個體化差異，加之溶栓干預期間可發生出血事件與藥物不良反應等，不但影響溶栓效果，而且可引起不必要的醫患、護患矛盾。因此，腦卒中患者靜脈溶栓過程中的護理工作引起神經內科醫師的重視[3]。本院近年來將質量反饋理論應用于腦卒中患者靜脈溶栓的護理過程，干預效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年1月—2017年1月接受靜脈溶栓干預的84例腦卒中患者的臨床資料，納入標準: ① 有不同程度的頭暈、頭痛及神經癥狀(側軀體乏力，偏癱，感覺、言語障礙); ② 接受影像學檢查，圖像清晰完整，并依據中華醫學會神經病學分會擬定的相關診斷標準[4]進行診斷，收縮壓<180 mmHg、舒張壓<110 mmHg; ③ 就診時發病時間≤6 h, 且入院后即開始接受護理干預。排除標準: ① 最近3個月內有出血、外傷或嚴重創傷史; 伴發凝血功能障礙及肝、腎功能不全; ② 存在酒精及藥物依賴者; ③ 其他神經系統疾病(如帕金森氏病、帕金森氏疊加綜合征)及既往有腦卒中病史、反復住院治療史者; ④ 伴發有其他影響神經功能、肢體功能疾病; ⑤ 治療及護理依從性不滿意者; ⑥ 臨床病歷與隨訪資料不全者。將患者按護理方法不同分為質量反饋組(n=42)和常規組(n=42)。質量反饋組男24例，女18例; 年齡39～73歲，平均(61.49±7.97)歲; 梗死部位支配血管分為大腦前動脈23例、大腦中動脈19例。常規組男27例，女15例; 年齡38～74歲，平均(61.07±7.55)歲; 梗死部位支配血管分為大腦前動脈22例、大腦中動脈20例。2組上述基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規組: 根據經驗給予常規溶栓護理干預。① 溶栓治療前，根據患者實際盡早確定治療時間，給予全程心電監護，內科藥物干預，如甘露醇靜滴、吸氧等; ② 治療時保證溶栓藥物準確注入，及時清除患者口腔異物，保持呼吸道通暢，治療過程中密切關注其生命體征變化，尤其注意有無再灌注腦損傷或出血傾向，出現異常情況及時進行針對性處理; ③ 溶栓后，維持患者仰臥位送回病房，指導、協助家屬對其進行生活護理，定期體表清潔，指導患者正確咳痰以防止墜積性肺炎，仔細觀察患者鼻腔、黏膜、皮膚等有無出血傾向，并告知可能發生的并發癥，進行積極預防。同時配合心理指導、飲食調節、出院指導等護理干預。

1.2.2 質量反饋組: 在常規組護理基礎上應用質量反饋理論不斷改進護理措施，成立專項護理團隊，護理工作前進行嚴格溶栓治療培訓; 根據患者的實際生理、心理情況列出個性化護理細節，在執行常規組護理步驟及過程中不斷改進護理方式，患者護理項目完成后由護理成員對其存在的問題進行完善，對護理內容進行完善，制訂下一步護理程序及實施計劃。具體有：入院排查分級護理，入院后血常規檢查，并結合體格檢查、病史、過敏史等資料對患者進行護理分析。針對血壓明顯升高或有升高趨勢、合并血糖異常升高者分別進行降壓控壓干預，嚴格控制糖類攝入以維持血糖、血壓在合理范圍內; 對存在血栓疾病高危因素(如高齡、長期吸煙史、活動不便等)患者給予彈力襪、抗血小板聚集藥物、定期鍛煉等干預; 用藥護理時注意規范操作、先慢后快、嚴密觀察，幫助患者盡快熟悉和了解藥物規格、作用、使用劑量和方法、使用禁忌、不良反應及注意事項等相關內容，從而可提高患者對溶栓知識的了解水平，以全面提高自護能力; 告知患者及家屬輸液過程中不能擅自做主改變滴速; 做好定期巡查工作，安排值班巡查計劃，注意縮短巡查時間間隔?？祻陀柧氉o理: 患者身體狀況穩定后，指導其進行床上康復訓練，包括抬腳、翻身等關節活動，并教會患者正確按摩肢體以促進血液循環，刺激神經，防止肌肉萎縮。實施后再次評估上述護理效果，并對存在的不足問題制訂相關解決方案，最終完成逐步循環，達到最佳的護理效果。

1.3 觀察指標

神經受損或神經恢復情況評估: 分別于靜脈溶栓治療前、治療后28、72 h采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評定，評分范圍為0～42分，分級如下: 0～<2分為正?；蚪跽? 2～<5分、5～<15分、15～<20分、20～42分依次為輕度、中度、中重度、重度神經功能缺損。觀察和統計2組靜脈溶栓期間出血情況，參照全球梗死相關動脈開通策略(GUSTO)出血分級標準[6], 分為: 嚴重出血，威脅生命，如顱內出血或血流動力學障礙; 中度出血，需輸血但不導致血流動力學障礙; 輕微出血，除嚴重和中度出血以外的出血如齒齦出血、血尿、皮下出血等。分別于靜脈溶栓治療前、治療結束后進行生活質量[7]評估，綜合評價患者的生理狀態、心理狀態、情緒角色及社會功能等，各項評分范圍為0～100分，分數越高，生活質量改善程度越大。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組神經受損改善比較

2組入院治療前神經受損程度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 入院溶栓治療后28、72 h, NIHSS評分均依次顯著降低(P<0.05), 與常規組比較，質量反饋組入院溶栓治療后28、72 h評分降低幅度顯著增大(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后美國國立衛生研究院卒中量表評分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與常規組比較, #P<0.05。

2.2 2組靜脈溶栓期間出血情況比較

質量反饋組靜脈溶栓期間出血率為19.05%, 低于常規組的40.48%(P<0.05), 且質量反饋組出血分級較常規組輕(P<0.05)。見表2。

表2 2組靜脈溶栓期間出血情況比較[n(%)]

與常規組比較, *P<0.05。

2.3 2組生活質量改善效果比較

2組入院治療前生活質量水平比較差異無統計學意義(P>0.05); 入院經治療后各項生活質量評分與治療前相比均顯著升高(P<0.05), 但質量反饋組入院治療后生理功能、生理職能、活力、精神健康評分升高幅度顯著較大(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后生活質量改善情況比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與常規組比較, #P<0.05。

3 討 論

腦卒中在腦血管疾病中屬于較為嚴重的類型，特別是急性發作時往往幾分鐘內即可發生，患者往往因局部腦組織缺血誘發不可逆損傷及壞死; 同時，周邊出現缺血半暗帶和中心壞死區范圍隨著缺血時間延長而逐漸擴大，其不可逆損傷范圍不斷增大，神經功能損傷不斷加重，最終導致患者日常活動、肢體運動、認知功能喪失，遺留各種后遺癥，尤其是認知功能障礙與運動功能障礙，導致生活質量嚴重下降。靜脈溶栓治療是腦卒中的主要治療方法之一，如重組組織型纖溶酶原激活物、尿激酶等均可起到溶解血栓的作用，在缺血的腦組織壞死之前恢復相應的血流供應，減少梗死面積，從而減少神經元的損傷，改善血流動力學，提高腦組織血流供應，改善腦組織缺血及減輕患者肢體功能障礙程度。但臨床研究[8]認為，腦卒中的最佳溶栓治療時間為發病后3～6 h。而導致溶栓治療效果不佳的危險因素包括年齡、基線舒張壓、基線血糖、NIHSS評分、CT低密度改變或水腫占位效應、焦慮或抑郁程度等[9]。因此，積極有效的臨床護理對改善靜脈溶栓治療效果及患者預后具有十分重要的意義。

質量反饋理論要求在臨床護理計劃實施過程中，對以往護理經驗存在的問題進行及時分析與總結，并在下一步護理措施中改善及補充，從而提高護理質量。臨床應用需以“以人為本”為核心理念，尤其注重調動護理人員與患者主動合作的關系[10]。陳玉婷等[11]將質量反饋理論應用于肺癌圍術期患者的臨床護理，發現可有效減少圍術期并發癥，幫助患者改善生存狀態和臨床指標。王明歡等[12]報道亦證實質量反饋理論對食管癌患者圍術期抑郁、焦慮、失望、悲觀等負性情緒及促進康復進程均有積極的影響。

本研究以84例患者為研究對象，質量反饋組在常規組護理基礎上應用質量反饋理論不斷改進護理措施，適時增加入院排查分級護理、用藥護理、康復訓練、心理強化干預等，其他護理措施的實施亦根據患者的臨床實際不斷調整，逐步改善，且改善過程充分考慮患者的身心訴求，將患者的需求融于護理管理過程中，以期使得護理效果達到最佳。結果顯示，患者入院治療前、治療后28、72 h神經缺損程度均得到明顯改善，但與常規組相比，質量反饋組改善效果更突出，提示應用質量反饋理論有助于不斷完善護理措施，獲得更為理想的護理效果，從而改善神經缺損狀況。同時，由于溶栓干預以血管再通為主要目的，因此，干預規程中極易因栓子的不穩定性導致患者機體纖溶系統受損，此時阻塞血管的血栓被溶解，栓子破碎，繼而可使近端血管再通、受損血管血流再灌注入，最終增加繼發出血風險[13]。而臨床護理研究[14]認為，積極的優化護理措施可通過調控血壓、穩定血糖水平、優化用藥、完善溶栓步驟等措施減輕或減少靜脈溶栓治療期間出血。本研究質量反饋組靜脈溶栓期間出血率為19.05%, 顯著低于常規組的40.48%(P<0.05), 且質量反饋組出血分級顯著較常規組輕，且質量反饋組治療后生理功能、生理職能、活力、精神健康評分升高幅度均顯著高于常規組(P<0.05)。表明腦卒中患者靜脈溶栓的護理過程中應用質量反饋理論可發揮理想的護理效果，在改善患者神經缺損程度的同時，可顯著減少或減輕出血及提高生活質量。