老年精神分裂癥伴高血壓患者的Orem自護模式

趙 萍, 桑九英

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225002)

精神分裂癥是一種常見且原因未明的重癥精神疾病，表現(xiàn)為思維、情感及行為障礙，反復發(fā)作，若不及時治療或措施不當，則易引發(fā)并發(fā)癥[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查[2]顯示，約15%的60歲及以上老年人患有精神障礙。大部分老年患者病程遷延，約50%的精神分裂癥患者合并軀體疾病[3]。老年精神分裂癥患者合并高血壓疾病較為普遍，影響患者活動意愿及能力，長時間可能導致生活質(zhì)量下降。而常規(guī)的護理模式和藥物治療遠不能滿足患者的護理需求，難以達到理想療效。Orem自護模式[4]通過評估患者的自護能力與自護需要，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段及患者的具體情況，采用全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)為患者制定個性化的、具體的護理方案，鼓勵患者及家屬共同參與護理活動，從而增強患者的自我護理能力[5]。本研究融入Orem自護模式中的不同補償系統(tǒng)對老年精神分裂癥伴發(fā)高血壓患者進行個性化護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年4月入住本院的老年精神分裂癥患者68例。納入標準: 符合ICD-10精神分裂癥診斷標準; 年齡60～80歲; 小學及以上文化程度; 意識清楚，無溝通障礙; 均伴發(fā)高血壓; 排除精神活性物質(zhì)所致的精神障礙;采用住院號單雙號隨機分為觀察組和對照組各34例，觀察組男20例，女14例，平均年齡(65.70±4.32)歲; 對照組男18例，女16例，平均年齡(67.20±3.54)歲。經(jīng)過患者及家屬同意，簽訂協(xié)議書, 2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 根據(jù)醫(yī)囑給予抗精神病藥物、降壓藥物治療。完成入院評估，給予安全護理、癥狀護理、生活護理、心理護理、用藥護理、飲食及運動指導等。

1.2.2 觀察組: 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上融入Orem自護模式護理。⑴ 成立Orem自護研究小組: 由1名醫(yī)生, 1名護士長 ,1名經(jīng)過培訓的專科護士, 2名護師組成的團隊，進行Orem自護模式的統(tǒng)一培訓學習。統(tǒng)一研究實施流程及方法。⑵ 評估及診斷: 入院當天，由責任護士通過詢問、觀察、血壓測量完成護理評估，完成自理能力等級(Barthel指數(shù)評定)量表測評。重癥精神分裂癥患者保護性約束期間每班評估，解除后及時評估; 責任護士每周對管床患者進行Barthel指數(shù)評定。評估患者的自理需要與其自理能力之間的差距，確定需要通過哪種類型的護理補償系統(tǒng)。① 適用于完全補償系統(tǒng)的患者: 入院評估, Barthel指數(shù)<20分，精神分裂癥急性期伴發(fā)高血壓，對應(yīng)患者1例; 有嚴重的自殺自傷、傷人毀物等癥狀，醫(yī)囑予以保護性約束而生活完全不能自理的精神分裂癥患者7例[6], 入院首次血壓收縮壓105～170 mmHg, 舒張壓95～110 mmHg; 精神分裂癥急性期(無保護性約束)，血壓偏高(收縮壓>180 mmHg, 舒張壓>110 mmHg), 有對應(yīng)患者2例。患者病情恢復期，病情波動，醫(yī)囑予以保護性約束1例。② 適用于部分補償系統(tǒng)的患者: 入院評估，符合存在精神癥狀不危害自己、他人，伴有血壓增高、行為時有紊亂患者24例。其中Barthel指數(shù)20～60分者10例。患者住院期間發(fā)生較為嚴重的精神藥物副反應(yīng)患者1例。完全補償系統(tǒng)患者經(jīng)過治療性補償后精神癥狀有所改善，血壓有所控制，此期自理能力評估仍有一定缺陷的患者。③ 適用于支持-教育系統(tǒng)的患者: Barthel指數(shù)>60分，精神癥狀基本消失，處于恢復期的患者[6]; 血壓相對穩(wěn)定。⑶ 與系統(tǒng)相對應(yīng)的補償措施實施: ① 全補償系統(tǒng): 此類患者生活自理能力嚴重缺失，需要給予全面生活護理及治療性補償。安置患者于監(jiān)護室，確保患者活動在護理人員的視線范圍內(nèi)，完成相關(guān)治療。精神分裂癥患者保護性約束期間注意觀察肢體的血運情況，加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助做好日常生活料理，如個人衛(wèi)生、進餐、排泄等。醫(yī)囑予停保護性約束后，協(xié)助患者改變體位時動作宜慢，同時給患者測量血壓。血壓偏高或不穩(wěn)定者，在正確執(zhí)行醫(yī)囑，做好血壓控制的同時，嚴密監(jiān)測血壓及心率數(shù)值。保持情緒穩(wěn)定，引導患者適應(yīng)并接受當時的健康狀況，接受護理人員的補償供給。與營養(yǎng)食堂溝通，提供適合患者的飲食，保證機體能量供應(yīng)。責任護士每天與之進行溝通，做好支持性心理護理工作。② 部分補償系統(tǒng): 根據(jù)評估結(jié)果適當給予一些健康宣教或生活自理能力訓練指導，但時間一般不宜過長。鼓勵患者做力所能及的日常活動，如洗漱、疊被子、沐浴、入廁等; 盡早參加康復技能訓練，如打掃病房衛(wèi)生等，提高其生活技能，增加生活樂趣。根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果，鼓勵患者參與飲食及活動計劃的制定及落實。告知活動過程中的注意事項，如避免長時間站立，改變姿勢的過程中不宜過快，起床時應(yīng)先靜坐半分鐘等。協(xié)助患者按時服藥。但要求做到放手不放眼，明確告訴患者可能存在或通過努力可以恢復的自理能力，鼓勵患者學會自我照顧[6]。③ 支持-教育系統(tǒng): 此時患者自知力部分恢復，可以進行有效的溝通。患者有能力完成全部自理活動，但其中某些自理活動或技能，需要護士的指導學習才能完成。健康教育，責任護士適時對患者進行精神分裂癥、高血壓等疾病知識進行宣教，每周2次; 每周四上午由高年資護士進行集體健康教育，如精神分裂癥復發(fā)先兆介紹; 鑒于老年患者記憶力不好的特點，對相關(guān)知識反復強化，評估健康教育知識宣教的效果，并建議及安排監(jiān)護人共同參與相關(guān)健康教育。指導患者學會評估周邊環(huán)境，引導其在寬敞、安全的地點活動，主動關(guān)注血壓情況。每天1h以上的有氧鍛煉，并保持合理的體質(zhì)量; 每日與他人交流溝通30 min以上，參與人際交往活動; 進行以文字為主的自我管理記錄等。建立病房圖書角，每天下午組織患者雜志閱讀，鼓勵患者書寫日記，分享心得，相互交流信息，豐富患者住院生活。家庭社會支持，對監(jiān)護人進行健康宣教，引導家屬了解家庭支持是促使患者回歸社會的最大動力。鼓勵家屬住院期間經(jīng)常探望患者，如準備一些患者喜歡且又適合病情的食品，理解和接納患者，使患者減少遺棄及自卑感，感受來自家人的尊重和關(guān)懷。與監(jiān)護人一起制訂患者出院后個性化的飲食、活動計劃，告知出院后的注意事項、病情觀察要點，為患者回歸社會做準備。

1.3 觀察指標

采用Barthel指數(shù)評定量表: 由責任護士按照設(shè)計方法對患者進行量表評定[7], 從進食、洗澡、行動等10項基本生活需求方面綜合評估患者病情的量表，具備更強的客觀性[8]。按3級評分: 無需任何幫助完成記10分; 需要部分幫助完成記5分; 需要極大幫助或完全依賴，記0分。血壓數(shù)值比較: 由責任護士分別于患者入院時及干預(yù)8周后起床前測量并記錄。比較2組患者入院時及干預(yù)8周后Barthel指數(shù)評定及收縮壓數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0系統(tǒng)軟件包進行數(shù)據(jù)分析研究，采用獨立樣本t檢驗對2組患者日常生活活動能力進行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 護理前后Barthel評分量表比較

2組入院時Barthel評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 干預(yù)后觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 干預(yù)前后Barthel評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 干預(yù)前后收縮壓比較

干預(yù)前2組患者收縮壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預(yù)后2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 干預(yù)前后收縮壓比較 mmHg

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

隨著年齡的不斷增長，老年人器官功能逐年衰退，常常存在多病共存現(xiàn)象[9]。老年精神分裂癥患者病程長[10]。本研究中，患者均伴有高血壓，當老年精神分裂癥呈單一疾病出現(xiàn)時，表現(xiàn)為自知力缺乏，主動性差、生活能力減退、運動能力低下[11]。尤其在急性期，患者的自知力均有不同程度的損害，對精神分裂癥、高血壓病的危害認識不足，患者自理能力及自理意愿明顯缺失。住院過程中，部分患者對醫(yī)護人員、康復期病友表現(xiàn)出明顯的依賴心理。且本研究入組患者中，最高年齡達80歲，自理能力更是堪憂。Orem 自護模式以自我照顧為中心，強調(diào)護理的最終目標是恢復和增強患者的自護能力[12], 通過鼓勵患者共同參與活動，使患者擔負起自我護理的責任，成為維護和促進健康的主體[13-14]。張曉英[9]指出，在關(guān)注老年人喪失功能的同時，更應(yīng)看到其殘存功能。梁麗芬等[15]指出，護理人員可根據(jù)精神分裂癥患者的自理能力，采用護理系統(tǒng)理論的自護方式來滿足其自理需要，以不斷完善其自理能力。

傳統(tǒng)疾病護理中，患者習慣于單純接受護理，助長了對醫(yī)護人員依賴心理。Orem自護理論強調(diào)人的自護能力[15], 在滿足患者自護需要的活動中，護士肩負著健康指導者和幫助者的責任，其職責是幫助，而不是代替，使患者在得到護士補償和滿足治療性的自我照顧的需要，還在護士的知識和行為指導中完善了自我照顧機制[16]。觀察組入院當天，便由責任護士通過護理評估，完成Barthel指數(shù)評定，發(fā)現(xiàn)患者的自護需要與其自護能力之間的差距，確定需要通過哪種類型的護理補償系統(tǒng)。然后，根據(jù)老年精神分裂癥伴發(fā)軀體疾病患者不同疾病階段、不同狀態(tài)下存在的自理缺陷，給予對應(yīng)的護理干預(yù)，用Orem自護理論的3種護理系統(tǒng)給患者提供不同程度的幫助。李秋之等[17]有關(guān)自理理論-支持教育系統(tǒng)在精神分裂癥患者護理中的應(yīng)用研究結(jié)果表明，合理運用Orem自護模式，不僅幫助患者從被動接受治療、護理變?yōu)橹鲃訁⑴c，可以提高患者的自理能力，還利于精神癥狀的控制。尤其是部分補償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)，激發(fā)患者積極參加對所患精神疾病及伴發(fā)高血壓的疾病管理，在一定程度上實現(xiàn)了自我護理。

高血壓疾病作為影響人類生命健康的常見慢性疾病之一，已是世界范圍內(nèi)影響人類生存質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問題[18], 且有文獻[19]報道高血壓是老年精神分裂癥患者的常見合并癥。本研究中，半數(shù)以上患者服用抗精神藥物和/或降血壓藥物超過5年，入院時的血壓均值明顯增高，可能與住院前期精神癥狀影響的關(guān)系服用降壓藥物不規(guī)律、睡眠質(zhì)量差、情緒不穩(wěn)定、運動及飲食未遵醫(yī)囑諸多因素有關(guān)聯(lián)，患者住院后，服藥、飲食、運動、睡眠等得到良好管理，2組患者干預(yù)8周后血壓均值優(yōu)于干預(yù)前。觀察組低于對照組，其結(jié)果與融入Orem自護模式的護理干預(yù)是有明顯關(guān)聯(lián)的，尤其是部分補償系統(tǒng)、支持-教育系統(tǒng)對患者主觀能動性的開發(fā)，飲食、運動的參與和自我管理及其由自理能力提高帶來的成就感與自信，對患者的血壓控制都有一定的積極意義。

在對精神分裂癥伴發(fā)軀體疾病的患者治療和護理過程中，融合應(yīng)用Orem自護模式，激發(fā)患者的主觀能動性，給予知識和技術(shù)上的指導，對提高患者自理能力及控制血壓均有積極的意義。