強化營養護理對維持性血液透析患者營養狀況及鈣磷代謝的影響

張 妍, 于 珊, 王效民

(沈陽軍區總醫院 血液凈化科, 遼寧 沈陽, 110840)

目前，醫學研究[2]表明，營養狀況是維持性血液透析患者(MHD)預后的重要因素之一[1]。有報道指出, MHD患者輕中度營養不良發生率高達93.97%, 而重度營養不良者占據研究總數的4.52%, 營養不良較為多發。因疾病導致的營養物質攝入不足，透析過程營養物質損失，代謝性酸中毒，透析不充分等均為患者營養不良誘發因素。同時，患者腎臟受損后尿磷排泄功能降低，極易出現高磷血癥[3]。臨床降低磷吸收常使用大劑量含鈣的磷結合劑，并且由于高鈣透析液的應用，導致患者血鈣升高。鈣磷代謝紊亂是血管鈣化的直接原因，增加了患者心血管疾病的發生率[4]。如何強化MHD患者營養并控制鈣磷代謝紊亂是目前國內外護理研究的重點，本研究通過強化MHD患者營養護理，探討該護理方法對血液透析患者營養狀況及鈣磷代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月本院接受維持性血液透析治療的患者120例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，對照組60例，男38例，女22例，年齡34～76歲，平均(54.4±5.8)歲，平均透析時間(2.2±0.6)年; 觀察組60例，男36例，女24例，年齡36～79歲，平均(53.8±7.2)歲，平均透析時間(2.4±0.7)年。患者均知曉本研究內容、自愿參與。納入標準: ① 均符合《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南Ⅱ》[5]中關于慢性腎衰竭診斷標準; ② 定期行維持性血液透析治療者。排除標準: ① 合并精神、理解能力障礙者; ② 合并嚴重心、肝等臟器功能不全者。上述2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組：采用常規護理。介紹慢性腎衰竭行血液透析的目的和定期透析的意義，加強患者疾病認知與配合治療意識。采用心理疏導方式消除患者抑郁、焦慮等癥狀，樹立治療信心，提高患者維持透析治療配合度。指導患者正確服藥方法、藥量、服藥時間，掌握可能出現的不良反應及處理方法等各項注意事項; 指導患者正確實施動靜脈內瘺護理，嚴格禁止造瘺側受壓、輸液、測量血壓，避免肢體負重，維持造瘺側清潔干燥。指導患者對造瘺側肢進行功能訓練，每日可濕熱敷1～2次，吻合口處可佩戴松緊適宜的護具，對血管怒張部位施壓，避免該部位形成動脈瘤。告知患者日常飲食注意事項，按照“高熱量、低脂、低磷、優質蛋白”原則合理搭配飲食，控制血糖水平，防止貧血。囑患者保持適量有氧運動，但不可過量活動，維持30～60 min為宜，持續護理3個月。

1.2.2 觀察組：在對照組護理方法基礎上，強化營養護理干預。具體護理內容如下。① 向患者講解營養不良、鈣磷代謝紊亂的原因，加強日常飲食管理、提高營養攝入水平、控制高磷飲食的重要性。② 患者熱量攝入量應在138.07～146.44 kJ/(kg·d)、蛋白質攝入量應在1.0～1.2 g/(kg·d), 嚴格控制磷攝入量符合美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南(KDOQI)[6]關于CDK-5期患者800～1 000 mg/d的標準。③ 指導患者增加能量與低磷/蛋白質食物攝入，如雞蛋清、羅非魚等。適當攝入植物來源蛋白質，降低胃腸道對磷的吸收，減少無機磷含量過高食物如加工罐頭等肉類制品、快餐、奶酪、烘焙食品等攝入。④ 可采取烹煮方式以降低食物磷含量。煮沸后蔬菜含磷量可降低51.00%, 豆類降低48.00%, 肉類降低38.00%。⑤ 依據患者飲食習慣評估營養物質與磷攝入量，將折算值結果反饋給患者，并由營養師針對性給予飲食指導。下發食物成分小冊，指導患者根據各食物磷含量指標合理搭配飲食，記錄每日飲食與磷攝入情況。每隔2周由營養師進行評估患者飲食情況，并指導改進。⑥ 每隔1個月舉辦1次營養健康講座，可邀請飲食控制良好的患者介紹飲食管理經驗，鼓勵患者間互相交流營養護理心得、體會，護理持續3個月。

1.3 觀察指標

營養指標: 比較2組護理前后前白蛋白、總蛋白水平。營養攝入指標: 比較2組護理前后熱量、蛋白質攝入量水平。鈣磷代謝指標: 比較護理前后血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平及鈣磷乘積。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 前白蛋白、總白蛋白水平比較

2組護理前白蛋白、總白蛋白差異均無統計學意義(P>0.05); 觀察組護理后前白蛋白、總白蛋白指標均升高，且指標均高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 熱量、蛋白質攝入水平比較

2組護理前熱量、蛋白質攝入量比較差異均無統計學意義(P>0.05); 護理后，觀察組2組熱量、蛋白質攝入升高且均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表2。

2.3 血鈣、iPTH、血磷及鈣磷水平比較

2組護理前，血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積差異均無統計學意義; 觀察組護理后血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積顯著低于護理前，且血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表1 2組護理前后前白蛋白、總白蛋白水平比較

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2 2組護理前后熱量、蛋白質攝入情況比較

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組血鈣、血磷及鈣磷水平比較

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

維持性血液透析是終末期慢性腎衰竭患者的有效治療手段之一，但長期觀察顯示，患者經過一段時間透析后，營養水平明顯降低，同時伴隨鈣磷代謝紊亂，嚴重影響患者健康水平。報道[7]指出, MHD患者營養不良問題比較突出，同時較差的飲食依從性加劇了鈣磷代謝異常，而上述情況的出現與患者營養失衡關系密切，調理該現象的途徑須加強患者營養護理水平。

本研究觀察組實施營養護理后，患者前白蛋白與總白蛋白水平較護理前明顯升高，且高于對照組護理后該指標水平，提示本研究方法顯著改善患者營養不良現象。目前，大多數患者蛋白質攝入水平低于KDOQI建議標準1.0～1.2 g/(kg·d), 同時存在飲食管控不理想所致磷攝入量高于該指南設置的水平(800～1 000 mg/d)[8]。本研究針對上述現象，首先向患者闡釋控制飲食的重要性及意義，提高患者的營養認識水平，促進患者控制飲食的自覺性。通過營養知識教育，患者加深食物中蛋白含量與磷含量的認知，合理選擇食物以達到蛋白質與磷攝入平衡狀態，在保證營養攝入基礎上，適當增加低磷蛋白質含量食物，杜絕磷攝入超標[9]。2組護理后熱量、蛋白質攝入量比較發現，觀察組營養物質攝入水平高于對照組，提示觀察組患者通過營養護理，在營養關注程度，科學飲食搭配方面均有較好的改善效果。本研究針對患者營養知識薄弱的情況，下發食物成分小冊，患者可根據營養物質需求和磷含量，同時結合自身飲食習慣搭配食物，是行之有效的營養干預措施。患者通過摸索，反復計算食物成分含量，熟練掌握營養值與磷值計算方法，同時，對食物營養認知水平顯著提高，較好樹立自覺避免高磷食物意識，有利于持續改善飲食狀況，促進機體營養水平提升[10]。孫慧娟[11]報道, MHD患者實施系統飲食教育后，患者營養水平得到改善，血磷水平控制良好。觀察組經過強化營養護理后發現，熱量與蛋白質攝入水平顯著增加。本研究中，觀察組護理后血磷水平、鈣磷乘積明顯下降，提示營養護理有效降低磷攝入，對患者血磷水平控制有利[12-13]。iPTH在機體內起到調解鈣、磷酸鹽水平的作用，高血磷是iPTH分泌增加的影響因素。本研究得出，觀察組iPTH激素分泌水平顯著降低，有效改善血磷水平，防止高血磷、血鈣及iPTH異常導致機體出現血管鈣化[14]，降低MHD患者產生并發癥的風險[15]。

綜上所述，強化營養護理可作為維持性血液透析患者的重要護理手段，可改善機體營養狀況，調節鈣磷代謝紊亂，促進患者健康水平提升。