不完全性腸梗阻患者腸道康復訓練與護理

紀 婕, 馮丹丹

(1. 南京醫科大學第一附屬醫院 康復科, 江蘇 南京, 210029; 2. 南京醫科大學附屬逸夫醫院 康復科, 江蘇 南京, 210000)

不完全性腸梗阻是由各種原因引起腸壁神經、平滑肌功能紊亂，或收縮肌無力引起腸內容物積聚在腸道不能夠順利排出的綜合征[1], 多為慢性梗阻。患者主要臨床表現為腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣，部分患者出現惡心、嘔吐、畏寒、發熱等癥狀[2], 對患者生命造成較大威脅。尤其是患者排便、排氣困難，嚴重影響生活質量，帶來較大痛苦和困擾。目前臨床對癥治療及處理包括持續胃腸減壓，禁食、灌腸、糾正電解質和酸堿平衡紊亂，保肝治療，抗感染治療，肛管排氣等[3-4]。腸道康復訓練技術主要應用于各種原因導致的神經源性腸梗阻，幫助患者建立排便規律，消除或減少由失禁造成的困擾，預防因便秘和腹瀉導致的并發癥[5]。本研究針對神經源性腸患者行腸道康復訓練，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年3月收治不完全性腸梗阻患者10例，男8例，女2例; 年齡46～86歲，平均年齡(58.0±14.7)歲。納入標準: ① 患者均符合不完全性腸梗阻診斷標準[6]; ② 常規治療后未出現排便排氣; ③ 患者神志清楚可以配合腸道康復訓練。排除標準: ① 機械性、麻痹性腸梗阻; ② 嚴重高血壓、心臟病、肛周皮膚嚴重破損禁忌證; ③ 患者及家屬不愿意配合腸道康復訓練。

1.2 方法

評估患者情況，根據評估結果給予患者意念排便、腹部按摩、盆底肌訓練、腸道牽張術、誘導排便等腸道康復訓練。

1.2.1 訓練前評估: 操作前了解患者飲食飲水和排便習慣，如飲食習慣、量，排便時間、性質、次數、如廁姿勢。患者生命體征，電解質，腹部觸診，腸鳴音，腹部平片，疼痛部位，腹部是否有包塊，包塊是否移動等病情。告知患者訓練方法、目的、注意事項，取得患者及家屬的配合和積極性。

1.2.2 腹部按摩: 患者取平臥位，予腹部腸道走向位置涂抹3～5 mL潤膚霜，操作者帶橡膠手套涂抹護膚霜后對其腹部按照順時針方向，即升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸方向行腹部按摩。按摩手法以雙手掌根處相互疊加，于橫結腸和降結腸匯合處加壓向乙狀結腸方向按摩，于乙狀結腸位置順其生理形態給予按摩。

1.2.3 盆底肌訓練: ① 囑患者取臥位或坐位腹式深呼吸，吸氣同時收緊盆底肌群，維持10 s, 呼氣時放松，反復10次。直腿抬高，配合吸氣時收縮盆底肌訓練[7], 收縮10 s 后放松，反復10次。② 對于截癱患者或下肢功能障礙患者，操作者將食指插入患者肛門2～3 cm, 囑其夾緊肛門維持10 s, 呼氣時放松10 s, 反復10次。

1.2.4 直腸刺激: 患者取合適臥位，操作者帶橡膠手套，食指涂抹石蠟油潤滑后，先按壓肛門周圍，刺激肛門外括約肌收縮，再輕輕將食指探入肛門3～4 cm, 以指腹順時針刺激直腸壁做環形探查，探查直腸內有無痔瘡、腫塊、糞塊、出血等。直腸彈撥訓練，對直腸探查完畢后，操作者緩慢退出1節手指長度，順冠狀面的10-3-6-9點順序以指腹的力量向外、向上牽拉直腸以刺激直腸誘發排便反射。5次順時針方向彈撥作為1組訓練，每組訓練結束，退出手指，囑患者放松肛門及盆底肌休息1 min, 反復訓練5組，觀察訓練過程中患者是否排便排氣，詢問患者是否有便意感，詢問患者是否疼痛等不適。

1.2.5 誘導排便: 使用開塞露20～40 mL潤滑腸道，其潤滑深度應超過直腸[8], 一般為30～40 cm, 以此刺激直腸功能恢復。在以上操作完畢后繼續左側臥位20～30 min, 以保留開塞露充分潤滑腸道。

1.2.6 密切關注: 及時與患者進行溝通交流，主動詢問患者在操作過程中的不適感以調整手法。操作者動作輕柔，根據患者自身病情及身體條件操作時選擇合適的操作步驟，注意患者的隱私以及保密工作，盡量使患者在一種輕松的氛圍下接受治療，提高治療依從性。

1.2.7 訓練后健康宣教: 根據患者的文化、進食情況、生活方式進行健康宣教。指導患者每日飲水量1 500～2 000 mL, 包含水果汁、蔬菜汁，增加膳食纖維，促進腸道蠕動，禁食刺激性食物，如咖啡、濃茶，避免產氣較多食物，如牛奶、花生[9]; 指導患者建立定時排便的習慣，排便時不玩手機，不看報，集中注意力，不人為控制便意，建議患者早餐后進行排便。注意保暖，避免受涼，若感到不適要及時就診。最好坐位排便，病情不允許時選擇左側曲髖曲膝臥位，盡量增大恥骨直腸角[10]。

1.3 觀察指標

觀察患者腸道康復訓練后臨床癥狀改善情況, ① 顯效: 患者臨床癥狀腹脹、腹痛、嘔吐，停止排便排氣消失，腹部平片液氣平面消失，進食半流食后無不適; ② 有效: 患者臨床癥狀腹脹、腹痛、嘔吐，停止排便排氣消失，腹部平片液氣平面減少，進食全流食后無不適; ③ 無效: 患者臨床腹脹、腹痛、嘔吐，停止排便排氣無明顯緩解，腹部平片液氣平面無變化或者加重[11-12]。疼痛評分: 使用疼痛數字評分(NRS)予患者訓練前和腸道康復訓練7 d后評估，觀察分值變化。身體功能與活動參與能力: 使用國際功能分類(ICF)通用組合7個條目予患者訓練前和腸道康復訓練7 d后評估。評價患者的身體功能及活動參與功能，分數越低，身體功能及活動參與能力越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，成對樣本t檢驗分析差異性, Pearson相關性分析分析相關性,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床癥狀改善情況

本組10例不完全性腸梗阻患者經1～7 d腸道康復訓練和專科護理后，促進了患者排便排氣，改善了臨床癥狀，能夠自行排便排氣，恢復正常飲食，有效率為90%。

2.2 NRS與ICF評分

ICF通用組合7個條目評分總分干預后較干預前降低，患者整體健康功能改善。NRS疼痛評分干預后較干預前降低，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。干預前后, ICF功能改善程度與疼痛緩解程度呈正相關(n=10,r=0.79,P<0.01)。

表1 干預前后疼痛數字評分與國際功能分類評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床上有多種原因可引起患者不完全性腸梗阻，如長期臥床、高齡、腸道腫瘤、各種外科手術、外傷等。目前臨床上針對不完全性腸梗阻有效治療和護理干預方法有限，患者恢復正常腸道功能時間較長，給患者造成諸多生活困擾，損害患者生活質量及活動能力。國內外ICF評估量表的應用主要集中于康復護理醫學領域，通過綜合評估患者的身體功能和健康狀態幫助護理人員制定具有針對性的康復護理措施，提高護理質量，促進患者功能康復，回歸家庭，重返社會[13]。

腸道康復訓練技術主要應用于治療臨床常見便秘和大便失禁，多應用于因腦卒中導致的便秘，或者腹瀉和脊髓損傷導致的神經源性腸。本科將該項技術應用于不同原因導致的不完全性腸梗阻的護理干預中，主要依據理論基礎是排便控制生理反射。排便是生理反射，受到環境影響而形成的一種自然反射運動。自然排便反射過程分為兩步，第一步為誘發便意反射，第二步為排便反射，即糞便刺激肛竇后通過3個傳導路徑，腸壁神經節引起直腸收縮和內括約肌放松引導糞便排出; 脊髓引起盆底肌和外括約肌收縮，暫時阻止糞便排出; 大腦抑制脊髓引起外括約肌放松，糞便排出。臨床上脊髓損傷或腦損傷患者，即3種傳導通道受損時，發生排便障礙，那么通過康復直腸訓練，在訓練過程中誘發排便反射。在腹部適當位置加壓使糞便壓力達到閾值刺激腸壁神經節，促進感覺反饋傳入和傳出，導致直腸收縮和內括約肌放松，糞便下移到達肛竇從而產生便意; 盆底肌訓練過程刺激肛門外括約肌收縮與放松，排出糞便，同時增強身體耐力促進腸道蠕動; 肛門牽張技術可以有效地緩解肛門內外括約肌的痙攣，同時擴大直腸腔，誘發腸道反射，促進糞團排出。通過反復訓練，最終患者可產生規律性反射性排便的反射性腸[14]。

針對本研究不完全性腸梗阻患者排便排氣困難情況，根據腸道康復訓練理論基礎，首次進行嘗試性操作。患者經此法護理干預后均安全有效，均無心血管事件、消化系統等并發癥發生，減輕了患者的疼痛，縮短了腸道功能恢復時間，提高生活質量及功能活動能力。目前該項操作技術應用于不完全性腸梗阻患者例數尚少，患者年齡相對集中，尚未涉及年齡較輕或者高齡患者，在以后的臨床研究需要進一步關注。