老年腹腔鏡下膽囊切除術后患者下肢深靜脈血栓形成的針對性護理

金喜梅

(陜西省咸陽市三原縣人民醫院 外科, 陜西 咸陽, 713800)

腹腔鏡膽囊切除術是臨床治療膽囊疾病的主要手段，作為一種新型微創外科手術，該手術創傷小、出血量少、術后恢復快，備受廣大醫師及患者的青睞[1-2]。但作為創傷性手術，術后并發癥不可避免，其中下肢深靜脈血栓是常見并發癥之一，尤其是老年患者，由于其血液黏稠度較高且血管彈性下降，加之術中CO2氣腹等均是深靜脈血栓形成的風險因素。研究[3]報道，積極的護理干預可顯著減少腹腔鏡膽囊切除術老年患者下肢深靜脈血栓形成，從而提高預后效果。本研究探討患者下肢深靜脈血栓形成的針對性護理方法，總結分析護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2010年2月—2017年10月收治的腹腔鏡下行膽囊切除術治療的老年患者60例。納入標準: 均經臨床檢查明確診斷為相關膽囊疾病; 患者體溫超過37.5 ℃, 且右上腹疼痛且伴有腹部壓痛[4]; 患者及家屬對本研究知情同意，簽署知情同意協議書; 年齡>65歲。排除標準: 診斷為膽囊癌患者; 存在精神、認知障礙者; 合并嚴重感染性疾病者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例，對照組男14例，女16例，年齡67～78歲，平均(72.1±2.5)歲，疾病類型: 慢性膽囊炎18例，膽囊結石7例，膽囊息肉5例。觀察組男15例，女15例，年齡65～79歲，平均(72.3±2.2)歲，疾病類型: 慢性膽囊炎17例，膽囊結石8例，膽囊息肉5例。2組患者基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

入組患者均給予腹腔鏡下膽囊切除術治療，由同一組醫護人員進行手術操作，對照組給予常規護理，包括健康宣教、生命體征監測、飲食指導、出院指導等; 觀察組采取針對性護理。

1.2.1 術前干預: ① 風險評估: 護理人員與患者及家屬溝通，了解患者病情、病史、手術史、家族病史等，確認是否存在高血脂、高血壓、糖尿病等疾病，對患者進行術后下肢深靜脈血栓形成風險評估[5]。② 健康宣教: 為患者詳細講解下肢深靜脈血栓相關知識，包括形成原因、風險因素、影響等，提高患者的警惕性和重視程度。③ 心理干預: 了解患者心理狀態，囑患者保持心情舒暢的重要性; 安慰、鼓勵患者，消除其顧慮和焦慮，對存在明顯焦慮、抑郁者給予專業化心理疏導。④ 飲食及生活方式指導: 囑患者圍術期飲食以低鹽、低脂、易消化、多纖維飲食為主，加大飲水量，防止出現便秘; 吸煙者勸其戒煙，避免煙堿對血管的傷害，預防血管痙攣; 飲酒者囑患者戒酒，避免酒精傷害。⑤ 基礎疾病對癥治療: 對存在“三高”患者，給予積極對癥治療，術前采用抗凝藥物，預防血液凝固。

1.2.2 術中干預: ① 手術體位盡可能取平臥位，可將患者頭部抬高，足下放低。② 控制好術中氣腹壓力，一般以8～12 mmHg為宜，避免氣腹壓力過高[6]。③ 術中穿彈力長襪，必要時給予肝素抗凝治療。④ 避免術中通過下肢靜脈輸液，預防靜脈血栓、靜脈炎等。

1.2.3 術后干預: ① 術后藥物抗凝，患者術后給予肝素治療。② 術后1～4 d, 嚴密觀察患者各項生命體征，仔細觀察下肢有無淺靜脈疼痛、呈條索狀、充盈等狀況，如發現可疑靜脈血栓，立即告知臨床醫師，并囑患者及家屬切勿盲目按摩血栓處。③ 術后4 d內不要在雙下肢給予靜脈穿刺輸液，避免損傷靜脈壁。④ 鼓勵患者早期活動，術后鼓勵患者盡早進行下肢肌肉活動，定時翻身，指導患者盡早進行主動下肢運動，術后8 d可指導患者下床活動，促進下肢血液回流。

1.3 觀察指標

1.3.1 凝血指標: 于術后第1、3、7天檢測患者的纖維蛋白原(FIB)、血清D-二聚體(D-D)水平，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL, 分離血清后備檢，采用日本Sysmex-CA8000血凝儀進行D-D、FIB水平的檢測，試劑盒均采購自福建太陽生物技術有限公司，完全按照試劑盒說明書操作[7]。

1.3.2 下肢深靜脈血栓發生率: 于患者出院前統計其下肢深靜脈血栓發生情況。

1.3.3 護理滿意度: 制定護理滿意度調查問卷，于出院前1 d發放給患者，對護理服務情況進行滿意度評價，共分為不滿意、基本滿意、滿意3個等級，整體滿意度=(基本滿意+滿意)÷總例數×100%。本研究共發放60份問卷，當場收回，收回60份，問卷回收率100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 術后不同時間凝血指標比較

術后1、3、7 天時，觀察組FIB顯著低于對照組(P<0.05); 術后3、7 d時，觀察組的D-D顯著低于對照組(P<0.05); 術后1 d時2組D-D水平無統計學差異(P>0.05), 見表1。

表1 術后2組患者不同時間凝血指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 下肢深靜脈血栓發生率比較

觀察組發生下肢深靜脈血栓1例，發生率3.3%, 對照組發生8例，發生率26.7%, 觀察組下肢深靜脈血栓發生率低于對照組(P<0.05), 2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者下肢深靜脈血栓形成時間分布[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 滿意度比較

觀察組的護理滿意度為96.7%, 對照組滿意度為73.3%, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者對護理服務的滿意度情況[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究[8-9]證實，下肢深靜脈血栓與靜脈損傷、血液高凝狀態及血流緩慢關系密切。腹腔鏡手術時, CO2氣腹的建立使得下肢靜脈壓力很高，易導致下肢血管內皮細胞損傷，并使得內皮下膠原纖維暴露而影響凝血過程。同時，腹內壓增加可對靜脈產生強大壓力而導致下肢靜脈擴張，從而使得血液流速降低。由上可見，腹腔鏡下膽囊切除術患者本身具有較高的下肢深靜脈血栓形成風險。本研究發現另一個風險即氣腹的建立，易導致患者發生酸中毒、高碳酸血癥，而此種狀況可引起內皮功能發生紊亂，從而增加深靜脈血栓發生風險[10]。

本研究中對照組患者術后第1天即發生2例下肢深靜脈血栓，而其中1例患者手術過程中出現明顯的酸中毒癥狀，推測其血栓的發生與此有關。研究[11-12]顯示，高血脂、腫瘤、糖尿病等原發病以及吸煙、肥胖、高齡等也是引起患者血液處于高凝狀態的重要因素，這均增加了靜脈血栓的發生風險。本研究中觀察組發生靜脈血栓的1例患者其血脂水平較高，雖然術前給予降血脂治療，但該患者長期的高血脂狀態導致其血管彈性下降，加之手術刺激、高齡等因素從而出現靜脈血栓。本研究還發現，對照組發生下肢深靜脈血栓的患者多集中于術后1～5 d, 提示該時間段是腹腔鏡手術后發生血栓的高危階段時期，臨床實踐中應給予足夠重視。

本研究結果顯示，觀察組術后1、3、7 d時FIB水平低于對照組，且術后3、7 d時患者的D-D水平顯著低于對照組，提示針對性護理可有效改善腹腔鏡膽囊切除術患者的凝血功能指標。分析原因可能為，針對性護理在總結下肢深靜脈血栓形成危險因素基礎上開展一系列干預措施，在術前干預中加強對患者的風險評估和健康教育，提高患者對深靜脈血栓的認知水平，從而提高其警惕性和重視程度[13]; 護理人員術前注重對患者進行心理疏導，避免因情緒不暢而影響機體的各項功能; 飲食和生活方式指導以及基礎疾病對癥治療等措施也為有效減少下肢深靜脈血栓形成風險發揮了重要作用; 同時術中護理人員從減少血栓形成風險的角度采取一系列針對性干預措施，如肝素抗凝治療、手術體位干預、輸液穿刺點避開下肢靜脈等，均對減少血栓風險有積極意義[14]; 此外術后通過密切觀察、抗凝治療、早期活動等針對性護理，為降低血栓發生率發揮了重要作用。本研究結果顯示，出院前觀察組僅發生1例下肢深靜脈血栓，而對照組發生率達26.7%, 證實針對性護理可有效預防下肢深靜脈血栓的形成。