PLIF與MIS-TLIF手術治療老年患者腰椎退行性疾病療效分析

牛玉明

山東省煙臺市北海醫院骨外科，山東煙臺 265701

腰椎退行性疾病常發于中老年人群，會引起患者腰腿部疼痛、麻木甚至軀干部功能障礙，給患者日?；顒訋韲乐赜绊慬1]。臨床主要采用手術治療腰椎退行性疾病，可有效降低疼痛感，但手術治療方案卻呈現多樣化[2]。腰椎椎間融合術不僅能有效降低疼痛，還能將脊柱的生理序列恢復，讓患者早日進行鍛煉[3-4]。由于老年人群身體素質較差，大多合并有基礎疾病，因此很多觀點認為這類人群行脊柱手術有很大的風險[5]，但研究顯示，70～80歲以上的患者行椎間融合術具有較高的安全性，且隨著外科技術的發展，微創技術適應范圍也越來越大，已沒有太大風險[6]。該研究選取該院2015年1月—2017年1月收治的80例老年腰椎退行性疾病患者為研究對象，就探討傳統開放后路腰椎體間融合術（PLIF）與微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療老年患者腰椎退行性疾病的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80例老年腰椎退行性疾病患者為研究對象，所有患者均經MRI和CT診斷確診為嚴重單節段椎間盤退變。將該組患者根據手術方法不同分為兩組，PLIF組40例患者給予PLIF術式治療，其中男27例，女13 例；年齡 75～83 歲，平均（75.64±2.41）歲；7 例Ⅱ度以內腰椎滑脫，17例腰椎管狹窄癥，16例腰椎間盤突出癥。MIS-TLIF組40例患者給予MIS-TLIF術式治療，其中男26 例，女 14 例；年齡 75～85 歲，平均（76.11±2.14）歲；6 例Ⅱ度以內腰椎滑脫，18例腰椎管狹窄癥，14例腰椎間盤突出癥。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義 （P>0.05）。該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

MIS-TLIF組：為患者實施全麻，取俯臥位，用C型臂X光機幫助病變節段椎間隙定位，在患側距后正中線3 cm切口，分離多裂肌和最長肌，將Quadrant工作通道安裝到肌肉間隙內，用自由臂固定。將增生的骨贅用咬骨鉗咬除，把橫突根部和關節間隙及等定位標志顯露出來，然后沿著上、下椎弓根方向將定位針置入，配合攻絲及探針，釘道制備完成后用骨蠟封堵。將部分下位椎體上關節突上位椎體下關節突用骨鑿鑿除，并切除增生黃韌帶，然后將走行神經根和硬膜囊外側分離，根據神經根受壓程度確定通道。將纖維環和后縱韌帶切開，去除退變髓核，刮除軟骨終板直到骨面有輕微滲血，側減壓對側硬膜囊腹，擴大切除椎板外緣，探查對側神經根，填充自體骨于椎間，并置入椎間融合器1枚，椎弓根內沿原定位釘道都置入1枚雙螺紋椎弓根釘，加壓固定，關閉切口，對側置入椎弓根釘，加壓固定，C型臂X光機透視核實，確定無紗布器械遺漏，沖洗傷口，兩側切口均安置負壓引流管，然后將皮膚逐層縫合[7]。PLIF組：同MIS-TLIF組一樣選擇體位、麻醉及手術節段定位，后正中皮膚切口，分離椎旁肌，顯露橫突根部，沿雙側上、下椎弓根方向置入定位針，配合攻絲、探針制備釘道。椎弓根峽部部分皮質咬除，置入螺釘4枚，行椎板、棘突切除術，責任節段黃韌帶咬除，切開纖維環和后縱韌帶，去除退變髓核組織，刮除軟骨終板直到骨面有輕微滲血，填充自體骨于椎間，并置入椎間融合器1枚，頂絲固定，C型臂X光機透視核實，確定無紗布器械遺漏，沖洗傷口，切口安置負壓引流管1根，然后將皮膚逐層縫合[8]。兩組患者術后均使用抗生素抗炎，并給予營養神經藥物治療，常規換藥，指導患者功能鍛煉等。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組患者圍手術期相關指標以及術前、術后2 d、術后3個月、術后12個月腰椎日本骨科協會（JOA）評分和腰腿痛視覺模擬（VAS）評分。①圍手術期相關指標：包括術中出血量、手術時間、術后引流量、術后臥床時間、住院時間；②腰椎JOA評分：包括主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度及膀胱功能，滿分為29分，優：25～29分；良好：16～24分；中度：10～15 分；差：<10 分；VAS 評分：滿分為10分，得分越高說明患者疼痛越嚴重[9]。

1.4 統計方法

選用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，組間療效比較采取 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標對比

PLIF組患者指標明顯多于MIS-TLIF組，手術時間明顯短于MIS-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者腰椎JOA評分和腰腿痛VAS評分對比

術后兩組患者腰椎JOA評分和腰腿痛VAS評分均顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 d、術后3個月MIS-TLIF組患者腰痛VAS評分較PLIF組更低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 術后并發癥

表1 兩組患者圍手術期相關指標對比（±s）

表1 兩組患者圍手術期相關指標對比（±s）

組別 術中出血量（mL） 手術時間（min） 術后引流量（mL） 術后臥床時間（d） 住院時間（d）PLIF 組（n=40）MIS-TLIF 組（n=40）t值P值304.57±46.37 207.93±59.39 8.111 7<0.05 143.07±15.74 194.06±13.03 15.782 4<0.05 277.26±55.12 96.79±17.62 19.724 1<0.05 6.76±1.06 3.09±1.81 11.065 8<0.05 10.85±2.68 7.24±1.67 7.230 4<0.05

PLIF組有1例肺炎，行痰培養、血培養后，給予抗生素治療痊愈；1例切口脂肪液化，經換藥處理后愈合；5例硬膜囊撕裂，經術后加壓包扎或縫補硬膜后未出現硬膜外血腫。MIS-TLIF組有2例心前區不適，舌下含服硝酸甘油片后緩解；2例術后瞻望，頭部MRI排除腦梗可能，經利尿、補液治療后消失；兩組患者并發癥發生率（17.50%vs 10.00%)對比差異無統計學意義（χ2=2.371 5，P>0.05）。

表2 兩組患者腰椎JOA評分和腰腿痛VAS評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者腰椎JOA評分和腰腿痛VAS評分對比[（±s），分]

評分 PLIF組（n=40）MIS-TLIF組（n=40） t值 P 值JOA評分術前術后3個月術后12個月腿痛VAS評分術前術后3 d術后3個月術后12個月腰痛VAS評分術前術后3 d術后3個月術后12個月10.53±0.28 20.72±0.31 27.36±0.24 10.55±0.22 20.59±0.45 27.35±0.25 0.355 2 1.504 6 0.182 5 0.361 7 0.068 2 0.427 8 7.23±0.54 2.92±0.74 1.49±0.59 1.07±0.49 7.34±0.50 2.81±0.48 1.52±0.39 0.93±0.55 0.945 3 0.788 7 0.268 3 1.373 8 0.173 7 0.216 3 0.394 6 0.086 7 6.85±0.45 4.03±0.63 2.49±0.53 1.42±0.57 6.95±0.40 2.38±0.87 1.56±0.63 1.34±0.58 1.050 5 9.715 1 7.144 3 0.622 2 0.296 8<0.000 1<0.000 1 0.267 8

3 討論

PLIF手術是由Cloward最先提出，后來隨著改進慢慢成熟，手術療效肯定，適合退變嚴重的腰椎疾病，而隨著MISS技術、經皮置釘技術、后外側植骨融合術式等的發展，MIS-TLIF手術應運而生，具有更小的創傷，可降低并發癥發生率[10]。該研究結果顯示，兩組患者術前腰椎JOA評分和腰腿痛VAS評分對比對比差異無統計學意義 （P>0.05）；術后兩組患者腰椎JOA評分和腰腿痛VAS評分均顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 d、術后 3個月MIS-TLIF組患者腰痛VAS評分較PLIF組更低，差異有統計學意義（P<0.05），這說明PLIF與MIS-TLIF手術治療老年患者腰椎退行性疾病，就腰背部及下肢功能恢復程度來說，臨床療效沒有區別。結果顯示，PLIF組患者術中出血量、術后引流量明顯多于MIS-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05），無論是術中出血量還是術后引流量，MIS-TLIF組患者均低于PLIF組，分析原因是因為MISTLIF術式創傷小，很少破壞韌帶、肌肉組織及骨性結構[11]。結果顯示，PLIF組患者術后臥床時間、住院時間明顯多于MIS-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05），這是因為TLIF術式是建議在拔除引流管后再行功能鍛煉，所以在床上的時間較多。傳統觀點認為開放手術可能會增加并發癥發生率，微創手術方式則可以降低并發癥發生率，學者徐大鵬等[12]探討了MIS-TLIF與PLIF對單節段退行性腰椎疾病的臨床療效，經過研究發現，PLIF組換在并發癥發生率為19.48%，高于MIS-TLIF組的8.69%，該研究結果顯示，兩組患者并發癥發生率（17.50%vs 10.00%)對比差異無統計學意義（P>0.05），但MIS-TLIF組患者并發癥發生率還是稍低于TLIF組，分析原因是因為該次研究量較少，所以差異還不明顯。

綜上所述，PLIF與MIS-TLIF手術治療老年患者腰椎退行性疾病療效肯定，但相對來說，MIS-TLIF術式具備可操作性強、出血量低、引流量少、臥床時間及住院時間短、手術并發癥發生率低等優點，同時還可以短期內減輕腰痛，對于老年患者來說，MIS-TLIF術式是一種更加可靠，安全系數高的微創術式，可促進患者盡早恢復。