以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式的構建與成效分析

陸萍，朱杰，金敏潔，翁立立，陸煜煒

2015年6月，上海市人民政府辦公廳印發《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》（滬府辦發〔2015〕6號）及8個配套文件，明確將家庭醫生制度建設作為新一輪社區衛生服務綜合改革的主線［1］。馬陸鎮社區衛生服務中心作為上海市新一輪社區衛生服務綜合改革的第一批試點單位，先行先試，2016年起轉變內部運行機制，構建了以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式。上海市嘉定區馬陸鎮社區衛生服務中心，地處嘉定新城（馬陸鎮）核心區，始建于1958年，下設1個分中心、11個標準化社區衛生服務站，承擔著轄區62.51 km2、16.7萬人口的醫療衛生綜合性服務。本文對上海市馬陸鎮社區衛生服務中心以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式的構建及積極探索進行了系統闡述，以期為其他社區衛生服務中心家庭醫生制度的推進提供借鑒和參考。

1 社區衛生服務模式概述

1.1 社區衛生服務基本概念 社區衛生服務是社區建設的重要組成部分，是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等為重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務［2］。

1.2 新一輪社區綜合改革前社區衛生服務模式 以社區衛生服務中心為服務主體，社區衛生服務中心或服務站為服務地點，社區居民可以就近或者自愿選擇就醫，與全科醫生之間無約定關系，由全科、預防科、婦產科等各科室提供預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等六位一體的服務［3］。

1.3 以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式 馬陸鎮社區衛生服務中心以家庭醫生為服務主體，以家庭醫生工作室為服務載體，以老年人、兒童、孕產婦、慢性病人群等為重點對象，通過“1+1+1”簽約建立約定關系，由家庭醫生團隊提供基本醫療及基本公共衛生服務等連續性的服務，其他部門成為家庭醫生的支撐體系，承接家庭醫生團隊轉介的工作，社區衛生服務中心成為家庭醫生執業的平臺。“1+1+1”簽約是指在選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，原則上按照簽約居民所在地選擇1家區級醫療機構（包括中醫醫療機構）簽約，按照居民自身健康需求與就醫習慣等因素選擇1家市級醫療機構（包括中醫醫療機構）進行簽約［4］。

2 主要舉措

2.1 競聘模式重構家庭醫生服務團隊 于2015年11—12月，馬陸鎮社區衛生服務中心家庭醫生科按照服務轄區的半徑、管轄村居委、服務人口數量、重點人群、慢性病管理人群數量等指標，將面積62.51 km2的嘉定新城（馬陸鎮）劃成22個片區，各個片區的基本情況進行公布，面向中心全體醫務人員招聘22名家庭醫生，22名家庭醫生助理，家庭醫生必須是中級職稱以上全科醫生，助理須是初級職稱以上衛生專技人員，明確公布家庭醫生及助理的工作內容和職責，共30名全科醫生、28名其他各類衛生專技人員參加了崗位競聘，按照基本條件篩選、工作業績評定、公開面試等程序進行競聘，家庭醫生和助理之間采取雙向選擇的原則進行組合，最后各崗位排名前22位的醫務人員競聘成功。

2.2 因地制宜建立家庭醫生團隊工作形式 由于馬陸鎮由原戩浜鎮、馬陸鎮及嘉定新城3個地區合并而成，服務區域廣，有農村居民、城鎮居民、外來居民，轄區居民性質復雜，老百姓就醫習慣各不相同，為此馬陸鎮社區衛生服務中心因地制宜的地建立了3種服務形式：一是中心常駐式，天馬、育蘭、育苑團隊服務區域就在馬陸鎮社區衛生服務中心的周邊，3名家庭醫生除定期下社區外，在中心開設家庭醫生工作室；二是中心、站點二站式，瀝苑、樊家、倉新等7個服務區域離中心稍遠的團隊，在中心及站點均開設門診；三是站點常駐式，嘉新、大裕、大宏等離中心較遠的團隊，則常駐站點開展工作，通過3種不同的工作形式，基本建立契合本鎮居民服務需求的家庭醫生工作模式，家庭醫生承擔起了更大的責任，成為提供基本醫療及基本公共衛生服務的責任主體。

2.3 明確家庭醫生團隊服務內容 2015年底，基于《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》（滬府辦發〔2015〕6號）等文件并結合本地區實際情況，馬陸鎮社區衛生服務中心啟動了家庭醫生工作手冊的編寫，經過2個多月的編寫和修訂，2016年初《家庭醫生工作手冊》（第1版）印刷并在本鎮投入使用，從家庭醫生工作管理模式、家庭醫生團隊轄區管理情況、家庭醫生簽約服務、基本醫療、基本公共衛生、特殊人群管理、家庭病床管理、分級診療、醫保政策、醫療糾紛處理規范、質量控制標準、全面預算管理、績效考核方案、家庭醫生計算機操作規范、家庭醫生職業道德15部分進行了詳細講解，明確了家庭醫生團隊的工作內容，讓家庭醫生團隊有了開展工作的指導標準。

2.4 開展家庭醫生工作室標準化建設 為了給家庭醫生提供固定的服務平臺，2014年起馬陸鎮開始試點家庭醫生工作室標準化建設，在硬件配置、設備設施、服務內容、人員配置、考核指標等項目上進行統一。截至2017年底，本鎮共建成標準化家庭醫生工作室22個，這一舉措在推進家庭醫生服務進程中起到了積極作用，家庭醫生工作室標準化建設為家庭醫生及簽約居民搭建了一個固定的溝通、協作、服務的平臺，提升了家庭醫生的服務能級，促進了家庭醫生的職業化進程，成為了家庭醫生制服務有力的推手［5］。

2.5 建立家庭醫生團隊為核心的內部管理機制 原來上海市社區衛生服務中心是“三科一室”的組織架構，即醫療康復科、預防保健科、后勤保障科以及辦公室［6］。在推行家庭醫生制服務的過程中，為了讓家庭醫生成為新一輪社區衛生服務綜合改革核心，充分調動家庭醫生的積極性，馬陸鎮社區衛生服務中心調整內部管理機制，新建了3大體系。第1個體系是家庭醫生體系，通過競聘上崗了22名家庭醫生，每名家庭醫生都配備1名家庭醫生助理。第2個體系是支撐體系，本中心的各臨床及職能科室組建成護理、公共衛生、信息、后勤、醫療5大支撐體系，對家庭醫生團隊提供強有力的支撐。第3個體系是質控體系，即將原來醫務科、預防科等科室的業務骨干組成質控小組，制定中心業務考核的標準，加強對家庭醫生團隊的業務指導和質量控制。

2.6 提升家庭醫生團隊服務能力 通過競聘，一批有意愿、有工作動力的全科醫生走上家庭醫生崗位，為了讓新上崗的家庭醫生盡快承擔起家庭醫生的職責，本中心開展了全方位的家庭醫生崗位培訓，主要通過以下3種形式：一是中心內部家庭醫生崗前系列培訓，內容包含基本醫療服務規范、基本公共衛生服務規范、家庭醫生信息化平臺應用、家庭醫生職業道德修養、家庭醫生科研能力、家庭醫生行為規范、家庭醫生服務理念及團隊管理等；二是家庭醫生外出學習培訓，安排家庭醫生參加各類慢性病管理、全科醫生適宜技術、全科醫生崗位培訓、全科醫學健康管理等的學習；三是至上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院進行專科學習，分年度安排家庭醫生至北院跟師，主要學習高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死等社區常見慢性病的診治，通過一系列培訓，讓家庭醫生的能力與所需要承擔的責任相匹配。

2.7 建立差異化家庭醫生服務內容 除了“1+1+1”簽約、長處方〔（慢性病長處方是指社區衛生服務中心家庭醫生應在“合理、安全、有效”的前提下，對簽約并且納入社區慢性病管理的“診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物”的參保慢性病患者，滿足其單次所有品種的治療性藥物1～2個月的用量）〕［4］、延伸處方〔是針對符合條件的“1+1+1”簽約居民，并且其病情在上級醫院診斷明確、用藥效果明顯、病情穩定，經家庭醫生診斷后確需在社區衛生服務中心延續上級醫院長期用藥醫囑（藥品須在處方延伸藥品目錄范圍內）以維持治療的情況〕［4］等上海市社區衛生服務綜合改革給予家庭醫生的權限，本中心建立了多項差異化的服務，引導居民與家庭醫生簽約。一是糖尿病患者的全專聯合管理服務，與上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院內分泌科開展糖尿病全專聯合管理，推進全科醫生與專科醫生的聯合管理模式，為簽約糖尿病搭建無縫隙、連續性、專業性糖尿病管理平臺［7-8］；二是癌癥晚期患者居家舒緩療護，為簽約的晚期癌癥或其他患者提供居家服務，提高居家臨終患者及其家屬的生活質量，同時改善其心理狀態，探索基于家庭醫生制度的適合社區老年癌癥臨終患者居家舒緩療護的新的模式和標準［9］；三是長期臥床患者褥瘡干預居家護理服務，為簽約的居家腦卒中后遺癥且長期臥床患者的照護者提供壓瘡知識、預防方法等護理要點各方面的指導，通過對患者照護者有針對性地進行護理干預，可有效提高患者及家屬主動預防壓瘡的能力［10］。

2.8 搭建家庭醫生信息化平臺 以家庭醫生作為社區衛生服務中心業務開展的核心，在其為簽約居民提供基本醫療、公共衛生、護理、康復等社區基本服務項目的同時，通過社區衛生服務平臺實現各類服務項目間的聯動，實現從社區被動應對各類業務需求到家庭醫生主動獲取資源、提供服務、獲得回報的轉變。主要搭建3個平臺：一是家庭醫生工作平臺，以業務需求為導向，內容包含健康管理服務、日常診療服務、預約及轉診服務、外包服務等，為家庭醫生提供便捷的工作路徑；二是家庭醫生管理平臺，包括全面預算管理以及績效分配管理兩部分內容，幫助家庭醫生履行其管理類職責；三是制定慢性病信息化防治路徑，以糖尿病為切入點，利用全專聯合開展的經驗，建立糖尿病防治路徑，形成統一的、具體的糖尿病管理模式和程序。

2.9 實施家庭醫生全面預算管理 實施全面預算管理，是促進社區衛生服務規范運行、內部管理走向科學化、精細化的必經之路。新一輪社區衛生服務綜合改革，市級層面統一了社區衛生服務的基本項目，共6大類141項，基本明確了社區衛生服務中心的服務提供邊界，并且統一了以“1個全科門診為1個標化工作量”，形成可比對的杠桿與標尺［11］。馬陸鎮社區衛生服務中心完成了《馬陸鎮社區衛生服務中心全面預算管理實施方案》（馬衛〔2015〕28號文）的制定，將家庭醫生作為預算管理的責任主體和最小單元。中心共開展服務項目6大類共131項工作，細化中心標化工作量指標386項。家庭醫生團隊承擔5大類57項工作，細化中心標化工作量指標147項。家庭醫生根據自身管轄轄區的實際情況，特別是對照自己目前簽約的現狀，針對每個指標制定年度工作預算目標，并具體細分到每個月，通過基于全面預算管理的社區衛生綜合管理平臺執行率的展示，掌控自己團隊的工作進度。

2.10 建立家庭醫生激勵機制 對家庭醫生實施目標年薪制，在明確工作任務的基礎上，明確收入預期值，體現家庭醫生的勞動價值［12］。主要做好3方面工作：一是建立家庭醫生質量考核指標，制定涵蓋基本醫療、基本公共衛生服務、中醫藥服務、家庭病床、家庭醫生服務、社會評價6方面的質量考核指標，通過質量指標對可分配總額進行負性控制，確保服務質量與行為規范；二是制定與完成績效目標相對應的薪酬水平機制，在明確服務內容、標化工作量、年度工作目標、質量指標的基礎上，核定出年度薪酬水平，從而激發家庭醫生主動服務的活力與潛力；三是開展優秀家庭醫生的評選，為鼓勵先進、樹立標桿，在家庭醫生內部引導積極向上的氛圍，每年開展優秀家庭醫生的評選，從家庭醫生管理、基本醫療完成情況、基本公共衛生服務完成情況、社會評價4個方面進行。

3 主要成效

經過2年的實踐，本中心以家庭醫生為核心的服務模式激發了家庭醫生的內在動力，家庭醫生及其支撐系統以上海市新一輪社區衛生服務綜合改革、“1+1+1”簽約為抓手，以延伸處方、慢性病長處方等能為居民切實解決問題的政策為導引，逐步引導患者下沉基層，有序就診，同時也促進了本中心綜合實力的提升。本研究2015年底和2017年底簽約居民及就診數據來源于基于全面預算管理的社區衛生綜合管理平臺；從本社區建檔的居民中隨機選取部分居民，并通過打電話的形式調查居民對家庭醫生的知曉率和滿意率。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。3.1 總體成效 截至2017年12月底，常住人口“1+1+1”簽約率達到13.9%，60歲以上人口“1+1+1”簽約率達到82.4%，高血壓管理對象“1+1+1”簽約率達到76.5%，糖尿病管理對象“1+1+1”簽約率達到75.8%，簽約組合內就診率（是指簽約的社區居民在簽約的1家社區衛生服務中心、1家區級醫療機構、1家市級醫療機構中門診的綜合就診率）達到78.9%，簽約社區就診率（是指簽約的社區居民在簽約的社區衛生服務中心門診的就診率）達到56.4%，組合外就診開具延伸處方比例為20.9%。

3.2 “1+1+1”簽約關鍵性指標明顯改善 以家庭醫生為核心的服務模式建立后，簽約居民簽約社區就診率從52.8%上升至56.4%，簽約居民組合內就診率從75.1%上升至78.8%（見表1）。簽約居民人均累計年就診次數從20.27次下降到18.56次，簽約居民人均累計門診費用從3 208.71元上升至4 055.84元。

3.3 基本醫療質量指標明顯改善 馬陸鎮社區衛生服務中心門診總人數從2014年的88 925人增加至2017年的102 490人，增加了15.3%；門診總人次數從2014年的311 684人次增加至2017年的366 456人次，增加了17.6%；門診月均復診率（復診率=門診人次/門診人數，用以描述居民去醫院復診的頻率）從2014年的1.87下降至2017年的1.58，降低了15.5%；藥占比從2014年的78.9%下降至75.1%，降低了3.8個百分點。

表1 以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式構建前后簽約關鍵指標的比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the levels of key indicators about residents signing a contract with the family doctor team of Malu Community Health Service Center before and after the implementation of the family doctor-centered care delivery model

3.4 基本公共衛生服務質量指標明顯改善 馬陸鎮社區衛生服務中心以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式構建后與構建前高血壓管理對象簽約率、簽約高血壓管理對象血壓有效控制率、糖尿病管理對象簽約率、簽約糖尿病管理對象糖化血紅蛋白有效控制率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；簽約糖尿病管理對象血糖有效控制率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

3.5 社會評價指標有所改善 馬陸鎮社區衛生服務中心以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式構建后，居民對家庭醫生的知曉率從2015年的52.4%（378/722）上升至2017年的70.7%（1 244/1 760），差異有統計學意義（χ2=75.945，P＜0.001）；居民對家庭醫生的滿意率從2015年的89.7%（339/378）上升至2017年的90.0%（1 120/1 244），差異無統計學意義（χ2=0.039，P=0.843）。

3.6 全科醫生人力資源指標明顯提升 馬陸鎮社區衛生服務中心以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式構建后，全科執業醫生、中級職稱全科醫生、高級職稱全科醫生、本科學歷全科醫生、研究生學歷全科醫生、全科規培醫生分別從2014年的35、25、0、22、1、3名增加至2017年的57、36、4、36、9、17名，分別增加了22、11、4、14、8、14名（見表3）。

3.7 科研創新能力明顯提升 馬陸鎮社區衛生服務中心以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式構建后，學術論文發表數量、區衛生計生委以上科研課題立項數量、學術會議錄用論文數量、發明專利數量分別從2014年的3篇、1項、3篇、0項增加至2017年的16篇、4項、45篇、6項，分別增加了13篇、3項、42篇、6項（見表4）。

表2 以家庭醫生為核心的社區衛生服務新模式構建前后公共衛生相關數據比較（%，n/N）Table 2 Comparison of public health related data of Malu Community Health Service Center before and after the implementation of the family doctor-centered care delivery model

4 討論與建議

4.1 馬陸鎮社區衛生服務中心以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式實施效果明顯 本研究結果顯示，簽約居民簽約社區就診率和簽約居民組合內就診率均有提升，簽約居民人均累計年就診次數減少。就診次數的減少可能與長處方策略的實施有關。高文娟等［13］研究發現，實行長處方管理模式后，患者的月人均就診次數下降，這不但減少了患者就醫往返次數，也改善了患者就醫體驗，使慢性病患者就診更加有序、合理。而由于長處方、延伸處方的實施，使得多種原本在二、三級醫院才能配到的藥品在社區衛生服務中心也能獲取，更多簽約居民可直接在社區衛生服務中心購買藥品，導致簽約居民人均累計門診費用明顯提升。隨著家庭醫生制度的推進以及以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式的開展，越來越多的居民選擇在社區就診，門診總人數和人次數均明顯增加。慢性病長處方政策的實施減少了居民頻繁就診開藥，這與門診月均復診率下降有關。藥占比是指藥物費用占整體醫療費用的比例，藥占比下降與社區居民下沉首診，社區衛生服務中心不再是簡單的配藥，而是付出更多有價值的勞務技術有關。

本研究結果顯示，高血壓、慢性病患者簽約率以及簽約糖尿病管理對象糖化血紅蛋白有效控制率明顯提高，這可能與馬陸鎮社區衛生服務中心以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式構建后患者對全科醫療認知水平增強、全科醫生團隊服務以及慢性病管理更加完善有關。從2016年開始本中心將血糖及血壓檢測結果直接導入系統，代替了原來手工錄入的方式，雖然簽約糖尿病管理對象血糖有效控制率與之前基本持平，高血壓管理對象血壓有效控制率較之前下降，但仍達到了嘉定區公共衛生績效考核目標值［14］，也側面說明了目前慢性病管理的真實性和有效性。

表3 以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式構建前后全科醫生數量變化（名）Table 3 Number of general practitioners in Malu Community Health Service Center before and after the implementation of the family doctorcentered care delivery model

表4 以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式構建前后科研指標變化Table 4 Research capabilities indicators of Malu Community Health Service Center before and after the implementation of the family doctorcentered care delivery model

本研究結果還顯示，居民對社區衛生服務知曉率明顯提高。這說明以家庭醫生為核心的服務模式調動了家庭醫生的主動性，增強了與社區居民溝通和服務意識，同時也得到了社區居民的認可。而滿意度有上升但變化不明顯，原因可能是近幾年上海市居民對社區衛生服務的滿意度一直較高，連續兩年處于上海市十大行業服務質量測評榜首，上海市居民對于社區衛生服務的滿意度高達88.2%［15］，馬陸鎮社區衛生服務中心的滿意度略高于全市水平。

4.2 馬陸鎮社區衛生服務中心衛生服務模式成功經驗分析 以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式是實踐上海市新一輪社區綜合改革的成功案例。任何改革在基層的實施都需要轉換成一系列的制度安排或微觀行為激勵機制，不僅需要確保基層行動者之間的行為策略激勵相容，而且還要確保基層行動者的行為模式與改革政策目標方向相一致［16］。馬陸鎮社區衛生服務中心在實踐上海市新一輪社區綜合改革中，勇于創新，大膽突破，將全市統一的政策結合中心實際進行轉化落地，通過建立差異化家庭醫生服務內容等十項舉措，分步實施，取得了健全人才隊伍、建立激勵手段、提升服務能力和質量、滿足居民需求等一系列成效。為達到上海市新一輪社區綜合改革通過制度設計與機制改革，激發社區衛生服務活力，充分調動社區醫務人員積極性，提高服務能力、管理能力與規范化、均等化水平，建立家庭醫生制度，進一步夯實城鄉基本醫療衛生制度的基礎，推動提升醫療衛生服務體系整體運行效率，滿足居民基本健康需求的目標［1］，踏出了堅實的一步。通過改革，中心整體實力明顯提升，2016年以來分別獲得了全國群眾最滿意鄉鎮衛生院、全國優質示范社區衛生服務中心、全國百強社區衛生服務中心等稱號。

4.3 亟須解決的問題和建議 家庭醫生簽約服務配套政策要逐一落實。盡管馬陸鎮社區衛生服務中心構建家庭醫生為核心的社區衛生服務模式取得了一定的成效，但還是有許多問題亟須解決。一是醫保政策的傾斜，醫保的額度是有限的，患者下沉社區，就意味著醫保費用也會往社區傾斜，建議政府層面盡快出臺相應的舉措，逐步增加社區衛生服務中心的醫保額度。二是績效制度的突破，目前全面預算管理和收支兩條線管理、績效工資封頂這對矛盾影響制約著社區衛生服務中心醫務人員工作積極性，如何解決這對矛盾，充分激勵社區醫務人員工作的積極性也是迫在眉睫的問題。三是延伸處方等政策安全有效實施問題，500多種延伸藥品，不是每個藥品和疾病全科醫生都能很好地掌控，因此除了提升全科醫生的能力外，在延伸處方模塊安裝藥品字典查詢、合理用藥提醒等輔助手段幫助全科醫生是非常必要的；在醫聯體內，對于下轉社區管理的居民，二三級醫院用藥要有明確的說明，比如出院后的用藥時長，用藥期間要注意的問題。轉變社區衛生服務中心內部管理機制，做實做深家庭醫生制度，充分發揮家庭醫生健康與費用“守門人”作用，使其成為撬動醫改的有力支撐點，建立有序就醫格局，促進居民健康具有重要意義［17］。

作者貢獻：陸萍負責研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；金敏潔、翁立立負責研究實施、評估、資料收集；朱杰負責質量控制與審校；陸煜煒負責英文翻譯和數據統計。

本文無利益沖突。