湖北省基于家庭醫生視角的家庭醫生簽約服務開展影響因素及對策研究

賀哲，邵飄飄，邵天，龍成旭，馮占春

基于全科醫生團隊不斷建設，簽約服務模式不斷探索，家庭醫生簽約服務不斷推進的背景［1］，2016年湖北省衛生計生委發布《關于推進湖北省家庭醫生簽約服務的實施意見》，指出家庭醫生簽約服務首批在武漢、襄陽、鄂州、宜昌、潛江5個城市進行試點［2］。但就目前情況來看，家庭醫生簽約服務在具體實踐過程中存在“簽而不約”等問題［3］。本研究擬從家庭醫生團隊成員入手，調查家庭醫生簽約服務發展的影響因素，并提出相應對策，以期為促進家庭醫生簽約服務更好實施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇武漢、宜昌、襄陽3個試點城市，每個城市隨機抽取社區衛生服務中心，其中武漢市抽取2家、襄陽市抽取6家、宜昌市抽取6家，共14家社區衛生服務中心。于2017年7—8月先后兩次，共隨機抽取了558例參與家庭醫生簽約服務的醫務人員，其中武漢市143例、襄陽市227例、宜昌市188例。

1.2 研究方法 （1）文獻研究：查閱有關家庭醫生制度、模式、發展狀況等相關文獻資料，在對文獻資料進行歸納和總結的基礎上，了解家庭醫生簽約服務的發展現狀及存在的問題，總結家庭醫生簽約服務發展的關鍵要素，為設計家庭醫生簽約服務現狀和影響因素調查問卷提供指導。（2）個人深入訪談：依據研究目標設計相應的訪談提綱，由團隊內華中科技大學博士研究生對3個城市共30例家庭醫生團隊成員進行個人深入訪談，其中武漢市7例、襄陽市15例、宜昌市8例，了解當前家庭醫生簽約服務發展現狀及面臨的問題。（3）問卷調查：通過自行設計問卷調查家庭醫生團隊成員基本信息、工作現狀、培訓情況、對家庭醫生簽約及家庭醫生團隊的認知、工作滿意度及阻礙家庭醫生簽約服務開展的關鍵因素。

1.3 質量控制 問卷及訪談提綱均基于文獻研究及專家咨詢設計而成；調查員由經專項調查培訓的華中科技大學研究生擔任，向家庭醫生說明調查目的并解釋部分問卷項目，當場回收問卷；問卷錄入采取雙盲并進行抽驗，保證數據質量。

1.4 統計學方法 利用EpiData 3.1、Excel 2016軟件對收集到的數據資料進行錄入、整理，采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以（x±s）表示，呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示,計數資料以相對數表示。方差不齊的正態分布計量資料、非正態分布計量資料多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Nemenyi法；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義，計數資料組間兩兩比較調整檢驗水準為0.008 3。

2 結果

2.1 家庭醫生團隊成員信息調查

2.1.1 人員基本情況

2.1.1.1 基本信息 14家社區衛生服務中心共調查了558例參與家庭醫生簽約服務的醫務人員，其中女醫務人員占86.6%；30～40歲醫務人員占38.0%；學歷為大專的醫務人員占46.1%（見表1）。

2.1.1.2 工作情況 在調查人員工作崗位分布中，臨床醫師占33.5%、護士占30.1%，工作年限在10年以內者占69.5%，具有初級職稱者占52.0%，在崗不在編人員占75.8%（見表2）。

2.1.1.3 執業情況 從執業情況來看，具有注冊護士資格占比46.6%，具有執業（助理）醫師資格人員占比44.2%，無執業資格占比7.3%；宜昌市和襄陽市調查對象中，全科醫生占比為32.8%（見表3）。

2.1.2 人員工作現狀

2.1.2.1 工作時間 3個城市平均規定工作時間、平均實際工作時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較結果顯示，宜昌市平均規定工作時間、平均實際工作時間高于武漢市和襄陽市，襄陽市平均規定工作時間、平均實際工作時間高于武漢市，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 4）。

2.1.2.2 收入情況 3個城市家庭醫生月均收入、基礎工資、績效工資、其他補助比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較結果顯示，武漢市和宜昌市月均收入、基礎工資、績效工資、其他補助高于襄陽市，宜昌市基礎工資低于武漢市、績效工資高于武漢市，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.1.2.3 培訓情況 武漢市、襄陽市、宜昌市家庭醫生團隊成員1年內每人接受業務培訓次數的中位數分別為2.00（3.00）、2.00（6.00）、6.50（6.75）次，3者比較，差異有統計學意義（H=23.686，P＜0.001）。組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.3 對家庭醫生簽約服務的認知情況

2.1.3.1 對家庭醫生簽約了解度 作為家庭醫生簽約服務的服務主體，家庭醫生團隊成員對于家庭醫生簽約服務相關概念和政策非常了解及比較了解者占69.2%（386/558），一般了解、不太了解、非常不了解者分別占26.9%（150/558）、2.9%（16/558）、1.0%（6/558）。

2.1.3.2 對家庭醫生團隊服務人數認知情況 在558例調查對象中，90.3%（504/558）認為家庭醫生團隊服務人數應該在1 500例以下，其中認為家庭醫生團隊服務人數應該在500～1 000例者占37.1%（207/558）；認為服務人數應該＜500例者占34.4%（192/558）；認為服務人數應該在1 000～1 500例者占18.8%（105/558）。

2.2 工作滿意度 在參考明尼蘇達工作滿意度量表（MSQ）的基礎上設計家庭醫生簽約工作滿意度量表，本量表包含20個題目，其中人際關系、工作認知、醫院評價、工作條件和職業發展各有4道題目。計分方法采用Likert 5點計分法，分為很不認同、不太認同、一般、比較認同、很認同5個等級，滿意度用選擇比較認同和很認同的人數占總人數的比例表示，比例越高代表對該說法的認同度越高。

調查對象對于人際關系的滿意度最高，對本人與同事融洽、與領導融洽、與管理人員融洽、與居民溝通順暢位列所有項目前4位；對培訓再教育機會、醫療設備配備、個人發展前景以及工資福利待遇的滿意度位列所有項目的后4位。工作認知方面，對工作興趣的滿意度為61.3%，而對于工作的社會認可度和工作量的滿意度僅有39.8%、35.5%。醫院評價方面，調查對象對醫院管理制度、醫院發展前景的滿意度較高，分別占55.4%、54.8%；而對醫院績效考核獎懲制度、醫院用人晉升制度不太滿意，分別占40.3%、44.6%。工作條件方面，僅信息資源/健康檔案查閱方便1項有超50%的調查對象表示滿意，而對于團隊人員配備、辦公條件和醫療設備配備的滿意度較低，低于41.0%。職業發展方面，同樣僅居民認可度一項有超50%的調查對象表示滿意，其他如工資福利待遇、個人發展前景以及培訓再教育機會滿意度較低（見表6）。

2.3 阻礙家庭醫生簽約服務開展的關鍵因素 在前期文獻研究基礎上，通過對3個城市社區衛生服務中心30例家庭醫生團隊成員的深入訪談，總結了15個阻礙家庭醫生簽約服務開展的關鍵因素，并在宜昌市進行調查。計分方法采用Likert 5點計分法，分為很不認同、不太認同、一般、比較認同、很認同5個等級，贊同率表示選擇比較認同和很認同的人數占總人數的比例，比例越高代表對該說法的認同度越高。

表3 家庭醫生執業情況〔n（%）〕Table 3 Practicing status of the enrolled family doctor service providers

表4 家庭醫生平均每日工作時間（x±s，h）Table 4 Average daily working hours of the enrolled family doctor service providers

表5 家庭醫生月均收入情況（x±s，元）Table 5 Average monthly income of the enrolled family doctor service providers

表1 家庭醫生基本信息〔n（%）〕Table 1 Demographic characteristics of the enrolled family doctor service providers

表2 家庭醫生工作情況〔n（%）〕Table 2 Working status of the enrolled family doctor service providers

結果顯示，阻礙家庭醫生簽約服務開展的關鍵因素中，超70%的被調查者贊同的5個因素是宣傳力度、居民流動性、人員數量、居民認知以及人員工作量。其中，超80%的被調查者認為沒有國家及地方媒體對家庭醫生的大力宣傳，僅靠社區衛生服務中心宣傳家庭醫生的效果并不理想，居民人口流動性大阻礙了家庭醫生簽約服務的開展；超70%的被調查者認為在開展簽約服務后，存在人員工作量有所增加、人員數量不足的問題。此外，被調查者對居/村委會以及上級醫院支持力度不高這一說法的贊同率較低（＜44.0%，見表7）。

表6 家庭醫生對簽約服務的滿意度情況（n=558）Table 6 Job satisfaction among the enrolled family doctor service providers

表7 宜昌市家庭醫生對簽約服務阻礙因素認知情況（n=188）Table 7 Awareness of family doctor services among family doctor service providers from Yichang

3 討論

3.1 社區醫務人員數量不足、服務能力不強 在調查的558位家庭醫生團隊成員中，學歷以大專為主，占比46.1%，其中襄陽成員大專學歷更是高達55.9%。家庭醫生團隊成員里多為近幾年轉崗培訓的臨床醫生［4］，公共衛生醫師角色也往往是由專職從事公共衛生工作的臨床醫師或護士承擔，社區家庭醫生團隊綜合服務能力不強［5］。多數參與家庭醫生簽約服務的人員不滿意當前社區衛生服務中心的基礎設施建設，認為當前中心辦公條件符合工作要求、醫療設備能滿足患者診療需求的人員僅有34.4%和21.5%。僅有18.8%的醫務人員對工資福利待遇表示滿意，較低的薪酬影響了人員的工作積極性及崗位的穩定性，導致社區醫務人員招不進、留不住，尤其是服務能力較強的醫務人員更加難以引進、更加容易流出［6］。

究其原因，在于社區醫務人員培訓和引進力度不夠。一方面，建立全科醫師規范化培養和繼續教育機制［7］，制定中長期全科醫師培養培訓計劃，通過定向培養、免費培養、特崗招聘的方式培養一批服務能力較強的全科醫生，緩解社區衛生服務中心全科醫生數量不足的困境。加大家庭醫生團隊所有成員的全科醫學、健康管理學等相關專業知識和技能的培訓力度，鼓勵社區優秀醫務人員到上級醫院進修學習，加強家庭醫生團隊所有成員的服務能力［8］。同時，通過增加社區衛生服務機構中高級職稱人員的編制配置以及從二、三級醫療機構引進人才等措施途徑來充實和穩定社區家庭醫生人才隊伍［9］。通過引入網格員、組建專科服務團隊的形式來輔助家庭醫生團隊開展，提高人力資源的利用率［10］。

3.2 家庭醫生考核激勵機制不健全 一方面，家庭醫生在業務培訓、職稱晉升、評獎推優等方面的激勵機制不完善。家庭醫生每年接受的業務培訓次數較少。調查顯示，武漢市和襄陽市家庭醫生團隊成員1年內每人接受業務培訓次數的中位數僅有2.00次；同時，對社區衛生服務中心參與家庭醫生團隊人員的滿意度調查顯示，醫務人員對個人發展前景和培訓再教育機會表示滿意的僅有19.4%和33.3%，不明朗的職業發展前景和學習進修機會影響了很多醫務人員的工作積極性。另一方面，家庭醫生補償機制不完善。被調查的558例社區衛生服務中心醫務人員中，僅有135例有編制，其他無編制人員的工資均需要機構自己支付，因此社區醫務人員工資普遍較低，宜昌市和武漢市家庭醫生團隊成員月均工資在4 000元左右，而襄陽市人員月均工資僅有2 355.8元。目前襄陽市和武漢市并未建立家庭醫生補償機制，而宜昌市是財政等部門以每簽約1人給予家庭醫生20元簽約服務費的方式進行補償，雖然能夠短期刺激簽約工作開展，提高居民簽約率，但該方式可持續性較差，并不適用于長期簽約工作的勞動價值體現；多數社區衛生服務中心也并未給予家庭醫生相應的補償，僅有少數社區衛生服務中心通過給予家庭醫生現金獎勵或相應崗位補貼等方式來補償家庭醫生，激勵臨床醫生參加家庭醫生團隊。

因此，需健全家庭醫生考核激勵機制，改進當前對社區衛生服務中心考核時以簽約率為主的考核方式，加大服務質量及居民有效簽約率等方面的考核比例，充分發揮績效考核對工作開展的引導作用［11］，促使社區衛生服務中心形成以質量促數量的服務提供理念，保證簽約服務開展的質量；社區衛生服務中心應完善內部績效考核機制，并在考核時通過提高家庭醫生的績效分數或設立家庭醫生獎金的方式向參與簽約服務的家庭醫生適當傾斜，保障家庭醫生的工作積極性［12］。此外，可設立家庭醫生簽約服務專項經費，前期由財政、醫保等部門籌資，采用按人頭付費的方式對承擔簽約工作的家庭醫生提供額外補償［13］；后期可采用收取簽約服務費的方式，增加居民作為籌資主體，提高家庭醫生專項經費總額，保障家庭醫生簽約工作的可持續性和價值體現，充分調動家庭醫生工作積極性。

3.3 家庭醫生簽約服務宣傳不到位 超過80%的被調查者認為沒有國家及地方媒體對家庭醫生的大力宣傳，僅靠社區衛生服務中心宣傳家庭醫生的效果并不理想。部分老年人對家庭醫生簽約存在很多誤解，將家庭醫生認為是私人醫生，對簽約后的服務有諸多期待，希望家庭醫生能提供上門服務，導致醫務人員在簽約及開展服務過程中經常遇到不理解和不信任情況，工作開展難度較大。

究其原因，由于社區衛生服務中心醫務人員和時間有限，宣傳時難以實現人員和內容的全覆蓋，無法為所有居民詳細宣傳家庭醫生簽約服務內容，多數居民在接受宣傳后仍然是一知半解甚至完全不了解，宣傳效果不佳［14］。其次，以年輕人為主體的身體健康人群很少接觸社區衛生服務中心，宣傳過程中容易忽略也難以涉及這些人，致使其對家庭醫生簽約服務政策知曉率較低［15］。最后，由于社區醫務人員對家庭醫生簽約服務的了解程度不足，其在宣傳家庭醫生簽約服務時更傾向于解釋政策的優越性，而對于實際服務內容的界定和講解不到位，導致很多居民誤解家庭醫生性質，無形中增加了服務難度［16］。

作者貢獻：賀哲負責研究的設計與實施、撰寫論文，并對文章負責；邵飄飄、邵天負責研究實施、評估及資料收集；龍成旭負責質量控制與審校；馮占春進行文章審校并對全文負責。

本文無利益沖突。