老年社區獲得性肺炎患者營養狀況對肺炎嚴重程度的影響研究

康昱，方向陽，侯原平，張英，陳秀麗，王曉娟

目前，我國已進入老齡化社會，老年人是社區基本醫療服務的主體人群。肺炎是影響老年人健康和生活質量的主要問題。美國成人住院社區獲得性肺炎的發病率平均為25 000/人年，我國社區獲得性肺炎患者中65歲以上老年人群的構成比遠高于26～45歲人群［1］。在我國城市地區，肺炎排在居民死亡原因的第4位，而在農村地區，肺炎是導致居民死亡的首位原因；65～69歲人群的死亡率為23.55/10萬，＞85歲人群的死亡率高達864.17/10萬［1-3］。老年患者重癥肺炎發生率高、死亡率高，預后差。研究重癥肺炎的影響因素，有助于早期識別重癥肺炎并分級管理，對可干預的因素早期評估管理，對于改善患者預后有重要的臨床意義［1-3］。近年來，研究發現營養不良是影響老年肺炎患者臨床結局的主要因素之一［4-5］。有研究顯示合并營養不良的肺炎患者住院時間長，預后差［6］；低蛋白血癥及低體質量與肺炎患者預后相關［7-8］；低體質指數是老年患者死亡率高的危險因素［9-10］；營養不良導致的貧血是重癥肺炎患者預后的獨立影響因素［11］。針對營養狀況與肺炎嚴重程度的研究并不多見，因此，本研究以北京朝陽醫院綜合科住院的老年社區獲得性肺炎患者為研究對象，探討了老年社區獲得性肺炎患者營養狀況與肺炎嚴重程度的關系，旨在為進一步評估肺炎患者嚴重程度、制定干預方案及改善預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016—2017年在北京朝陽醫院綜合科住院的131例老年社區獲得性肺炎患者為研究對象。社區獲得性肺炎診斷符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準：（1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；（2）發熱；（3）肺實變體征和/或聞及濕性啰音；（4）白細胞計數（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移；（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷［12］。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）以社區獲得性肺炎為第一診斷，病程＜48 h。排除標準：（1）合并急性冠脈綜合征、急性腦血管病、其他部位急性感染、消化道潰瘍急性期、急性肝腎功能衰竭者；（2）3個月內有手術史或創傷者。該研究經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過查閱病歷的方法收集患者的性別、年齡、身高、體質量、合并癥（如慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病史、惡性腫瘤、陳舊腦血管病等）。

1.2.2 實驗室檢查 患者入院后48 h內采集清晨空腹靜脈血6～15 ml送至首都醫科大學附屬北京朝陽醫院檢測中心，采用日本日立7170A全自動生化分析儀檢測血肌酐（酶法）、血尿素氮（脲酶比色法）、丙氨酸氨基轉移酶（速率法）、天冬氨酸氨基轉移酶（速率法）；采用sysmex XE-2100TM型自動分析儀檢測白細胞計數（流式細胞計數法）、血紅蛋白（SLS血紅蛋白檢測法）；采用日本Sysmex CA-1500型全自動凝血測定儀測定D-二聚體（免疫法）；患者入院后48 h內留取動脈血，采用美國Avlomnitm檢測儀檢測血氣分析氧分壓（電流法）。

1.2.3 重癥肺炎的診斷和營養狀況評估 重癥肺炎診斷標準：依據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》。主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率≥30 次/min；氧合指數≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；多肺葉浸潤；意識障礙和/或定向障礙；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收縮壓＜90 mm Hg需要積極的液體復蘇。符合以上1條主要診斷標準或3條次要診斷標準即判定為重癥肺炎［1］。

采用微型營養評估法（mini nutritional assessment，MNA）進行營養狀況評估。MNA由4個部分18個問題組成，包括人體測量、整體評價、膳食評定及主觀評定。（1）人體測量：包括體質指數、上臂圍、小腿圍、近3個月的體質量丟失共4項；（2）整體評價：包括生活是否自理、有無應激和急性病、用藥情況、有無神經精神疾病、有無活動能力異常、有無褥瘡或皮膚潰瘍共6項；（3）膳食評定：包括餐次、蛋白質攝入情況、水果蔬菜攝入量、食欲、飲水量以及進食能力共6項；（4）主觀評定：包括患者對自身營養狀況的評定及與同齡人相比健康狀況的自我評定，共2項。體質指數、上臂圍、小腿圍采用亞洲人群的修訂版本，針對不能獲得身高、體質量的患者，將體質指數剔除，分別計1分和2分，分配到上臂圍及小腿圍。營養評估于患者入院24 h內完成，專人采用統一的工具測量。MNA總分為30分，MNA＜17 分判定為營養不良［13］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以（x ±s）表示，采用t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評價指標預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 共納入符合標準的老年社區獲得性肺炎住院患者131例。其中男97例，女34例；平均年齡（78.7±5.9）歲；重癥肺炎54例，發生率為41.2%；MNA平均得分為（19.81±5.12）分，營養不良者45例，發生率為34.4%。

2.2 非重癥肺炎組和重癥肺炎組患者基本情況比較兩組患者年齡、營養不良發生率、合并慢性阻塞性肺疾病比例、合并慢性心力衰竭比例、合并陳舊腦血管病比例、血氣分析氧分壓、血肌酐、血尿素氮比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、合并糖尿病比例、合并慢性腎臟病比例、合并惡性腫瘤比例、白細胞計數、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、D-二聚體比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 發生重癥肺炎的多因素Logistic逐步回歸分析

以上述單因素分析中有意義的因素作為自變量，包括年齡、是否營養不良、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否合并慢性心力衰竭、是否合并陳舊腦血管病及血氣分析氧分壓、血肌酐、尿素氮，以是否發生重癥肺炎為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結果顯示，是否營養不良、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否合并慢性心力衰竭是老年社區獲得性肺炎患者發生重癥肺炎的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.4 ROC曲線分析 MNA評分預測社區老年患者發生重癥肺炎的AUC為0.804〔95%CI（0.724，0.884）〕。MNA評分預測重癥肺炎的最佳截斷點（cut-off）為17.5分（MNA評分判定營養不良標準為17分），對應的靈敏度和特異度分別為86.3%和66.7%（見圖1）。

3 討論

社區獲得性肺炎發病率及病死率高，其中老年人群重癥肺炎發生率高，重癥肺炎發生率為24.8%～45.9%［14-16］，本研究結果顯示，131例患者中，重癥肺炎54例，發生率為41.2%，與既往研究結果一致。

既往研究結果顯示，多種因素與肺炎的嚴重程度有關，其中年齡、合并慢性基礎病是重要的危險因素［17-18］。既往研究顯示年齡、失代償的合并癥、營養不良等因素是導致老年人病情加重和死亡的主要原因［19-20］。JUTHANI-MEHTA 等［21］研究結果顯示，既往肺炎病史、吸煙、肺功能的嚴重程度、男性、白種人是需要住院治療的社區獲得性肺炎的危險因素。另外有研究顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病的社區獲得性肺炎患者5年死亡率增高［16］。

本研究結果顯示，重癥肺炎組患者營養不良發生率明顯高于對照組。多因素Logistic逐步回歸分析結果顯示，營養不良是老年社區獲得性肺炎患者發生重癥肺炎的危險因素。營養狀況影響老年社區獲得性肺炎嚴重程度可能有以下原因：（1）營養不良可致呼吸肌肌力減弱及功能降低，呼吸肌疲勞，通氣功能受限，加重肺炎狀態。營養不良可造成肺彈力纖維及活性物質減少，導致患者肺及胸廓結構性改變，膈肌及肋間肌結構紊亂，Ⅰ型肌肉纖維向Ⅱ型轉化，導致呼吸肌效率下降［22］；（2）營養不良影響免疫功能，營養不良可致T淋巴細胞總數和輔助/誘導細胞減少［23］，導致細胞免疫和體液免疫功能紊亂；（3）長期的營養不良，蛋白質攝入不足影響肺組織的修復［24］。同時營養不良可致腸道黏膜萎縮，腸道屏障功能受損，增加感染風險。老年人的營養狀況在一定程度上可以通過干預改善，因此應重視對社區患者的營養評估、早期干預，可減少重癥肺炎的發生。

表2 老年社區獲得性肺炎患者發生重癥肺炎的多因素Logistic逐步回歸分析Table 2 Multivariable Logistic stepwise regression analysis of severe pneumonia in elderly patients with community acquired pneumonia

表1 重癥肺炎組和非重癥肺炎組患者基本情況比較Table 1 Comparison of clinical data between patients with and without severe pneumonia

圖1 MNA評分預測社區老年患者發生重癥肺炎的ROC曲線Figure 1 ROC curve of MNA scores predicted severe pneumonia in elderly patients in communities

本研究結果還顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、合并慢性心力衰竭亦是老年社區獲得性肺炎患者發生重癥肺炎的影響因素。合并慢性阻塞性肺疾病的社區獲得性肺炎患者病情重，預后差。JIA等［25］研究發現慢性阻塞性肺疾病合并社區獲得性肺炎患者肺部炎性反應集中于肺實質和肺間質，炎癥范圍大且集中，炎性遞質白介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平升高，慢性阻塞性肺疾病合并社區獲得性肺炎患者的炎性遞質水平相對較高。慢性心力衰竭是老年人的常見病、多發病。有文獻報道，肺循環瘀血增加了肺部感染發生率，心力衰竭是肺炎的一個危險因素［26］。3%～16%的急性呼吸道感染住院患者的主要突發事件與失代償的心力衰竭有關。合并心力衰竭的肺炎患者30 d死亡率增加50%［27］。病理機制可能為心力衰竭患者不同程度的肺水腫影響肺泡氣體交換所致。

本研究結果顯示，131例患者中，營養不良者45例，發生率為34.4%，略低于既往研究中老年人營養不良發生率40%～60.3%［28-30］。由于老年人生理特點，營養不良在老年人群中發病率高。年齡、衰弱、軀體功能下降等是老年人營養不良的危險因素［31-32］，社會或心理因素亦可能導致能量攝入減少而出現體質量下降［33］。MNA是一種簡便易行且根據老年人特點設計的營養評估方法，甚至被作為評價老年人營養不良的“金標準”［13］。在本研究中，評估過程均在10～15 min完成，患者配合度高。對于臥床、行動不便，無法獲得身高、體質量數據的患者亦可完成營養評估［34］。

本研究結果顯示，MNA評分預測社區老年患者發生重癥肺炎的AUC為0.804〔95%CI（0.724，0.884）〕。MNA評分預測重癥肺炎的最佳截斷點為17.5分（MNA評分判定營養不良標準為17分），對應的靈敏度和特異度分別為86.3%和66.7%。MNA評分對于預測重癥肺炎有一定的預測價值。營養評估對于識別重癥老年社區獲得性肺炎患者有一定實用意義，有助于早期預測及判斷重癥肺炎并進行分級干預管理，改善預后。

本研究的局限性在于本研究是單中心研究，納入患者僅為住院患者，且研究人群多為一線城市居民，故需多中心大樣本的前瞻性研究來進一步驗證。綜上所述，營養狀況與老年社區獲得性肺炎嚴重程度相關。營養不良為重癥肺炎的獨立影響因素，MNA評分對重癥肺炎發生有較好的預測價值。重視老年社區獲得性肺炎患者的營養評估，早期干預營養不良，有助于減少重癥肺炎的發生。

作者貢獻：康昱進行研究設計與實施、撰寫論文，并對文章負責；康昱、方向陽、侯原平、張英、陳秀麗進行研究實施、評估以及資料收集；王曉娟進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。