葉氏足浴方聯合甲鈷胺治療尿毒癥性周圍神經病變療效觀察

廖 琳，陳秀鋒，陳 杰，路建饒

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海 200137)

隨著近年來治療方法的不斷改進及完善，尿毒癥患者的生存周期已明顯延長，然而神經活檢證實75%的尿毒癥患者存在神經病變，且目前尚無有效的治療方法[1]。尿毒癥性周圍神經病變好發于慢性腎衰竭期，是以肢體遠端對稱性感覺障礙為主的多發性周圍神經病變，累及感覺神經和運動神經，嚴重影響患者的生活質量，使之無法回歸社會[2]。現今WHO已將健康的定義從生物健康轉變為生物-心理-社會的健康，所以對尿毒癥患者的治療不應再局限于對生命維持，更應注重于患者生理、心理和社會活動全面的改善及恢復，故而緩解周圍神經病變至關重要。筆者觀察了葉氏足浴方足浴聯合甲鈷胺肌肉注射治療尿毒癥性周圍神經病變的效果，擬尋求一種更為經濟有效的方法緩解患者病痛，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1病例納入標準 ①K-DOQI指南[3]慢性腎臟病(CKD)分期5期者；②年齡18～70歲，能配合檢查者；③行血液透析治療6個月以上且病情穩定，近3個月內無嚴重感染、未發生心腦血管等嚴重并發癥；④存在周圍神經病變表現，包括肢端皮膚發涼，肢體遠端疼痛、灼痛和痛覺過敏，感覺減退、麻木感，嚴重者可有“不寧腿綜合征”表現；⑤體格檢查發現患者腱反射不同程度減弱、深感覺異常；⑥未應用其他中藥治療。

1.2病例排除標準 ①其他原因引起的周圍神經病變者，包括糖尿病、系統性紅斑狼瘡、格林巴利綜合征(感染性多發性神經根神經炎)、血管炎、維生素缺乏、中樞神經系統損害及遺傳性神經病等；②有顯性水腫急性并發癥者；③腦血管疾病、高血壓病引起的感覺異常者；④伴有精神障礙性疾病者；⑤使用激素或免疫抑制劑、嚴重感染、手術、外傷、妊娠者。

1.3一般資料 選擇2016年6月—2017年6月在本院腎病科血液凈化中心行規律透析且符合上述納入、排除標準的尿毒癥性周圍神經病變患者60例，以數字法將患者隨機分為3組：溫水足浴組20例，男11例，女9例；年齡25～76歲，平均59.8歲；透析齡5.0～230個月，中位透析齡46個月。甲鈷胺組20例，男10例，女10例；年齡25～76歲，平均59.7歲；透析齡4.0～250個月，中位透析齡50個月。葉氏足浴方組20例，男11例，女9例；年齡25～75歲，平均59.6歲；透析齡6.0～210個月，中位透析齡47個月。3組患者性別、年齡、透析齡比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 3組患者均延續原先透析方案不變，透析機型號為日機裝DBB27、貝朗TR8000或德國Freseninus4008S，均使用聚砜膜透析器，膜面積1.3～1.5 m2，均為一次性使用，血流量200～250 mL/min，均使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，采用肝素或者低分子肝素抗凝，所有患者每周透析3次、每月血液透析濾過2次,每次4 h。同時給予控制血壓，糾正貧血、鈣磷代謝紊亂，維持水電解質酸堿平衡等對癥處理。在此基礎上，溫水足浴組每日予40 ℃左右溫水足浴，水深沒至腓腸肌處，適應后不斷加入熱水，汗出為好，全程30 min。甲鈷胺組在溫水足浴的基礎上予甲鈷胺(衛材藥業有限公司，國藥準字J20160018，500 mg/支)1支臀部肌肉注射，3次/周(錯開透析日)。葉氏足浴方組甲鈷胺治療同甲鈷胺組，同時每日給予葉景華教授足浴方水煎劑足浴，組方：干姜10 g、桑枝30 g、桂枝10 g、桃仁10 g、紅花10 g、吳茱萸5 g、附片5 g、肉桂5 g，加水1 000 mL煎至60 mL左右，再將藥液倒入溫水中，涼至40 ℃左右后將雙足浸入水中足浴。3組均以15 d為1個療程，間隔15 d后重復下一個療程，共治療3個療程。治療的3個月內每15 d隨訪1次。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 根據3組患者的周圍神經癥狀進行評估。顯效：患者的相關周圍神經癥狀基本消失或明顯改善；好轉：患者的相關周圍神經癥狀有改善；無效：患者的相關周圍神經癥狀無改善或加重。顯效+好轉為總有效。

1.5.2周圍神經傳導速度 采用美國產Nicolet Viking Ⅳ肌電及誘發電位儀檢測，應用片狀表面電極記錄，手柄刺激器檢測運動神經(腓總神經、脛神經)的傳導速度(MCV)，環狀電極刺激器檢測感覺神經(脛后神經、腓腸神經)的傳導速度(SCV)，記錄脛神經F波潛伏期。檢測當天避免過量運動或過重體力勞動，檢測室溫要求28～32 ℃，保證皮膚溫度不低于30 ℃，為了提高檢測陽性率，選擇周圍神經病變顯著的下肢遠端進行檢測。

1.6統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用2檢驗；計量數據以表示，組內組間比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組臨床療效比較 治療后葉氏足浴方組總有效率明顯高于溫水足浴組和甲鈷胺組(P均<0.05)，甲鈷胺組總有效率有高于溫水足浴組的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療后臨床療效比較

注： ①與葉氏足浴方組比較，P<0.05。

2.23組治療前后神經傳導速度比較 治療后，溫水足浴組SCV、MCV、脛神經F波潛伏期均無明顯變化(P均>0.05)；甲鈷胺組除了脛后神經的SCV與治療前比較有明顯提高外(P<0.05)，其他指標也無明顯變化(P均>0.05)；葉氏足浴方組中SCV、MCV均明顯加快(P均<0.05)，脛神經F波潛伏期明顯縮短(P<0.05)。見表2。

2.33組不良反應發生情況 除了患者局部注射部位輕度疼痛外，并未出現其他類似肌注部位出血及足浴局部皮膚灼傷、皮膚皮疹等不良反應。

表2 3組治療前后神經傳導速度比較

注： ①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

尿毒癥性周圍神經病主要影響感覺神經，晚期也可影響運動纖維；早期癥狀以感覺障礙為主，輕癥患者出現麻木、蟻走、蟲爬、痙攣、燒灼感、觸覺過敏、觸電樣感覺，往往從遠端腳趾上行可達膝上；重癥者有不寧腿綜合征表現，甚至出現下肢關節痛及潰瘍，痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，且晝輕夜重[4-6]。當有運動神經累及時，肌力常有不同程度的減退。部分患者沒有周圍神經損害的癥狀，但電生理檢查往往顯示MCV、SCV 均有不同程度的減慢，且以SCV 減慢更為明顯，表明在無癥狀的尿毒癥患者中周圍神經損害已經存在，故神經傳導速度檢測被視為評估周圍神經損害的“金標準”[7]。

尿毒癥性周圍神經病變與尿毒癥有毒物質潴留、代謝紊亂、血管損傷、神經營養因子缺乏、細胞因子異常、氧化應激和免疫因素等有密切關系[4]。中大分子毒素體內潴留對周圍神經有直接毒性作用，可導致神經軸突膜功能障礙[8]：如PTH過度增加可抑制Na+，K+-ATP酶活性，還可造成Ca2+跨膜交換障礙，繼而使運動神經傳導速度減慢[9]；高鉀血癥導致神經長期去極化和毒素蓄積導致酶(如神經轉酮酶)活性受抑，也可使神經傳導速度減慢[10]。其他諸如藥物蓄積、缺乏營養、酶活力下降、血糖含量偏低或偏高、水電解質失衡等均會誘發周圍神經病變[11-13]。Ho等[14]觀察發現，行腎移植后患者感覺功能迅速改善，即使是嚴重的神經病變，由此亦可輔證毒素引起的神經傳導阻滯在尿毒癥神經病變中起到很重要作用。

甲鈷胺是一種甲基化的維生素B12，可直接滲入損傷神經細胞的細胞器內，參與一碳單位循環和物質的甲基轉換以及細胞內核酸、蛋白質和脂質的代謝，刺激軸漿蛋白質合成，使受損的神經組織從腦磷脂合成卵磷脂，促進軸索結構蛋白的正常輸送以及軸索的正常再生，并可促進髓鞘形成和軸突再生，加快神經傳導速度及改善代謝障礙，以維持神經系統正常功能。目前該藥廣泛用于周圍神經疾病的治療，但單獨應用效果有限。

尿毒癥屬于中醫學“關格”的范疇，病因主要在于正虛與邪實兩個方面。正虛包括氣、血、陰、陽的虛損,邪實是指瘀血、濕濁和痰,亦可伴水停為患,時有兼夾外邪及藥物損害。其主要病機為腎病日久,水毒、瘀血、濕濁蓄積體內,瘀血的存在不僅可加重臟腑功能失調,同時也加重了水液代謝障礙,導致腎體衰竭[15]。而周圍神經病變屬“痿證”范疇，痿證是指肢體筋脈遲緩，軟弱無力，日久不用或伴有肌肉萎縮的一類病證，瘀阻經絡、氣血不和為其主要病機，可見氣血運行通暢是機體尤其下肢功能正常的首要因素[16]。故尿毒癥性周圍神經病變治療當行氣活血通絡。中藥足浴療法秉承中醫學“內病外治”的整體觀念、經絡傳導理論、臟象學說以及皮膚黏膜吸收與物理刺激原理,一方面可促進血液循環,增加局部血供,疏通經脈, 促進氣血運行，改善全身代謝；另一方面藥物可借助熱力滲入皮膚,作用于深層組織,隨經脈循環,調節各臟器功能，以達到排泄毒素的目的。葉氏足浴方中桂枝、桑枝溫通經脈，補肝腎利血脈為君；干姜回陽通脈、溫中散寒，吳茱萸散厥陰寒氣、溫中止痛，附片補火助陽、散寒止痛，三者為臣；桃仁破血行瘀，紅花活血通經，二者為佐；肉桂溫腎壯陽，同時引腎火下行為使。諸藥合用，共奏溫通經脈、活血化瘀之功。

本研究結果顯示，治療3個療程后，葉氏足浴方組總有效率明顯高于溫水足浴組和甲鈷胺組；溫水足浴組治療后神經電生理檢查均無明顯變化；甲鈷胺組除了脛后神經的SCV明顯提高外，其他指標無明顯變化；葉氏足浴方組中SCV、MCV均明顯加快，脛神經F波潛伏期明顯縮短。提示甲鈷胺肌肉注射能部分改善尿毒癥患者周圍神經病變，但聯合使用葉氏足浴方足浴效果更好，可明顯提高神經傳導速度。另外本研究因采取避開透析日肌注且嚴格把控足浴液溫度，故未出現明顯不良反應。但本研究樣本量小，且為單中心研究，有待多中心大樣本的臨床驗證和推廣應用。