超聲引導下胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺癌根治術患者術后紅細胞免疫、細胞免疫和應激水平的影響

吳悠揚，周春麗

(湖北省襄陽市中心醫院/湖北文理學院附屬醫院，湖北 襄陽 441021)

肺癌約占全身惡性腫瘤發病率的19%，其中80%以上為非小細胞肺癌，手術是唯一可獲得根治的治療手段[1]。近年來隨著微創技術的不斷完善，胸腔鏡肺癌根治術在肺癌中的應用率不斷提高，已成為治療早期非小細胞肺癌的一線手術方式。肺癌手術需要雙腔置入和單肺通氣，對麻醉深度要求高，單純全身麻醉不能完全阻斷手術區域刺激引起的應激反應，過度的應激反應可削弱患者的免疫功能，增加術后感染、腫瘤復發轉移等風險，影響患者的預后[2]。椎旁神經阻滯復合全麻可維持血流動力學穩定，減輕手術應激反應，增強術后鎮痛效果，但因解剖位置因素影響，穿刺難度大，易誤傷[3]。本研究觀察了胸腔鏡手術患者采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全麻對患者術后紅細胞免疫、細胞免疫和應激水平的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年5月在襄陽市中心醫院行胸腔鏡肺癌根治術患者114例，均經支氣管鏡組織病理學診斷為非小細胞肺癌，并經CT、MRI、ECT等影像學檢查排除遠處轉移；均為單個腫瘤病灶，最長徑<5 cm；術前未接受放化療等治療，既往無胸部手術史；年齡18～75歲；美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；患者對研究知情并簽署知情同意書。排除合并胸膜增厚或鈣化、胸腔內嚴重粘連、葉裂發育不全、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、肺間質疾病者；合并嚴重心、肝、腎及凝血功能障礙，不能耐受手術者；長期服用免疫抑制劑、激素、鎮痛藥物者；麻醉藥物過敏者；精神疾病或認知障礙，不能正確理解研究內容者。采用隨機數字表法將114例患者分為2組：全麻組57例，男31例，女26例；年齡36～74(61.03±10.82)歲；ASA分級Ⅰ級24例，Ⅱ級33例；體質量指數(BMI)(22.08±2.75)kg/m2；腫瘤直徑(2.37±1.56)cm；鱗癌24例，腺癌31例，腺鱗癌2例。復合組57例，男34例，女23例；年齡41～75(62.37±9.85)歲；ASA分級Ⅰ級26例，Ⅱ級31例；BMI(22.36±2.92)kg/m2；腫瘤直徑(2.41±1.82)cm；鱗癌26例，腺癌30例，腺鱗癌1例。2組性別、年齡、ASA分級、體質量指數、腫瘤直徑、病理類型等基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 全麻組：常規禁食8 h，禁飲4 h，入室后開放靜脈，常規監測血壓、平均動脈壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度，橈動脈穿刺置管監測心指數。麻醉誘導采用咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格：2 mg/2 mL)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格：50 μg/mL)0.5 μg/kg，異丙酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格：200 mg/20 mL)2 mg/(kg·min)，羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：50 mg/5 mL)1 mg/kg。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2～3 μg/mL)和瑞芬太尼(效應室靶濃度2～3 ng/mL)，間斷追加阿曲庫銨和舒芬太尼，維持Narcotrend指數40～60。術后給予靜脈自控鎮痛，配方：舒芬太尼1 μg/(kg·d)+托烷司瓊5 mg加生理鹽水至100 mL，負荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min，1 h最大量8 mL，維持48 h。復合組：麻醉誘導前先行超聲引導下胸椎旁神經阻滯，選擇術側t4棘突下緣旁2～3 cm處為穿刺點，超聲探討頻率8 MHz，采用平面內進針方式，在超聲下實時觀察調整穿刺針位置，依次穿過皮膚、肋間外肌、肋間內肌，到達椎旁間隙，回抽無血或腦脊液后注入0.375%羅哌卡因2 mg/kg，可見到藥液在胸膜外擴散，通過穿刺針向椎旁間隙置導管，置管深度3～4 cm，退出針并固定導管，測試麻醉平面固定后給予全麻誘導，全麻誘導和麻醉維持同全麻組。術后給予自控椎旁神經阻滯鎮痛，配方：0.25%羅哌卡因100 mL，負荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min，1 h最大量8 mL，維持48 h。

1.3觀察指標 2組入室后(t0)、氣管拔管即刻(t1)、術后24 h(t2)、48 h(t3)、72 h(t4)時抽取患者靜脈血，采用流式細胞儀檢測患者T淋巴細胞水平，采用劉景田法檢測紅細胞免疫功能，采用酶聯免疫吸附法檢測血清去甲腎上腺素(NE)和皮質醇(Cor)水平。

2 結 果

2.12組不同時間應激指標比較 2組t0時NE、Cor水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組t1時NE、Cor水平與t0時比較均顯著升高(P均<0.05)，但復合組均顯著低于同期全麻組(P均<0.05)。2組t2～t4時NE、Cor水平與t1時比較均顯著降低(P均<0.05)，且復合組均顯著低于同期全麻組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間應激指標比較

注：①與t0時比較，P<0.05；②與t1時比較，P<0.05；③與同期全麻組比較，P<0.05。

2.22組不同時間T淋巴細胞免疫功能比較 2組t0時CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+比值比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組t1時CD4+T細胞、CD4+/CD8+比值與t0時比較均顯著降低(P均<0.05)，但復合組均顯著高于同期全麻組(P均<0.05)；2組t2、t3、t4時CD4+T細胞、CD4+/CD8+比值與t1時比較均顯著降低(P均<0.05)，且復合組均顯著高于同期全麻組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間T淋巴細胞免疫功能比較

注：①與t0時比較，P<0.05；②與t1時比較，P<0.05；③與全麻組比較，P<0.05。

2.32組不同時間紅細胞免疫功能比較 2組t0時RBC-NTFR、RBC-ICR、RBC-ATER、RBC-FEER水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組t1時RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER水平與t0時比較均顯著降低(P均<0.05)，但復合組顯著高于全麻組(P均<0.05)；2組t2～t4時RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER水平與t1時比較均顯著升高(P均<0.05)，且復合組均顯著高于同期全麻組(P均<0.05)。2組t1時RBC-ICR與t0時比較均顯著升高(P<0.05)，但復合組顯著低于同期全麻組(P<0.05)；2組t2～t4時RBC-ICR與t1時比較均顯著降低(P均<0.05)，且復合組顯著低于同期全麻組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間紅細胞免疫功能比較%)

注：①與t0時比較，P<0.05；②與t1時比較，P<0.05；③與全麻組比較，P<0.05。

3 討 論

肺癌手術治療的原則為最大限度切除腫瘤病灶并完成肺門縱隔淋巴結清掃，傳統開胸肺癌根治術可滿足肺癌治療原則，但創傷較大，手術切口長，創傷大，術中出血多，術后痛感嚴重[4]。胸腔鏡下肺癌根治術雖然降低了傳統開胸手術的創傷，但肋間穿刺入路、胸腔內操作、胸腔閉式引流留置等創傷性操作仍可引起較重的應激反應[5]。強烈的應激反應可通過神經內分泌途徑降低細胞因子分泌和減弱細胞免疫功能，影響機體內環境動態平衡，影響術后恢復[6]。麻醉方式是影響患者細胞免疫功能的重要因素，常規的靜脈插管全身麻醉雖然可抑制下丘腦或大腦皮層邊緣系統對大腦皮質的投射，但無法阻斷手術區域傷害性刺激向中樞神經傳導，全麻復合硬膜外麻醉可降低術中麻醉藥物應用，減少免疫抑制作用，但胸斷硬膜外阻滯對血流動力學影響較大，術中易出現血壓降低和心率減慢，同時會減弱單肺通氣的缺氧性肺保護作用，并發癥較多，影響了臨床應用[7]。椎旁神經阻滯可獲得與硬膜外阻滯相似的鎮痛效果，且對來源于椎管內的交感神經抑制較弱，在獲得理想麻醉鎮痛作用的同時，可更好地維持血流動力學的穩定[8]。研究顯示，胸椎旁神經阻滯復合全麻可穩定血流動力學，減少應激反應，且麻醉調控能力好，術后鎮痛能力強，效果與胸段硬膜外麻醉一致，且可減少硬膜外麻醉引發的并發癥[9-10]。但胸椎旁阻滯的操作較硬膜外更為復雜，臨床多以純粹的形態學測量和間接的方法如阻力的消失、骨的接觸感等鑒別椎旁間隙的位置，失敗率較高，穿刺成功率不到50%，且易引發氣胸等并發癥，限制了其臨床應用[11]。近年來，隨著超聲技術的發展，超聲引導下區域阻滯麻醉在臨床廣泛應用，超聲引導可為操作者提供實時圖像，精確預測進針深度，穿刺定位準確，操作成功率高，超聲引導下椎旁神經阻滯具有臨床可行性[12]。超聲引導胸椎旁阻滯的技術包括橫向平面內技術和縱向平面外技術，本研究采用橫向平面內技術，探頭置于棘突外側，平行于肋間隙，高頻探頭可看到肋骨和橫突為強回聲結構并伴有聲影在下方，然后將探頭輕微向尾側移動到肋骨間隙，椎旁間隙在圖像上顯示為楔形低回聲，穿刺針穿進椎旁間隙并注射局麻藥。本研究復合組所有患者在超聲引導下椎旁神經阻滯成功，因為使用平面內技術進針置管，整個過程均可從超聲影像中實時觀察，未出現氣胸、脊髓麻醉等并發癥[13]。

胸腔鏡器械對肋骨過度的杠桿作用導致的肋間神經炎、套管對肋間神經的壓迫和損傷、閉式引流導致的疼痛和不適等因素導致胸腔鏡患者術后仍有中度至重度的疼痛，機體仍存在較重的應激反應[14]。有效的術后鎮痛可降低患者的應激狀態，改善免疫功能，是減少術后并發癥的有效環節。孫立新等[15]認為，術后椎旁神經阻滯鎮痛能可靠地阻滯交感鏈及傳入神經，阻斷傷害性刺激、疼痛信號經此向中樞神經的傳遞，降低疼痛評分，適度控制應激反應。

NE、Cor為常用的應激激素，在機體受到嚴重創傷的時候顯著升高，可敏感反映機體的應激狀態[16]。T淋巴細胞介導的細胞免疫在機體抗腫瘤免疫中發揮著重要作用，CD4+T細胞為輔助性T細胞，CD8+為抑制性T細胞，正常情況下CD4+/CD8+水平維持免疫平衡狀態，手術麻醉等均可導致細胞免疫失平衡，主要表現為CD4+、CD4+/CD8+水平降低[17]。紅細胞含有多種免疫物質，參與機體調控，可直接黏附于腫瘤細胞而增強吞噬細胞功能，胸腔鏡肺癌手術對肺癌患者紅細胞免疫功能影響雖然較傳統開胸手術小，但仍可導致術后紅細胞免疫功能顯著降低[18]。本研究采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合術后自控椎旁神經阻滯鎮痛用于胸腔鏡肺癌根術患者，采用橫向平面內技術椎旁間隙穿刺并注射局麻藥物，同時將導管留置于椎旁間隙，術后給予自控椎旁神經阻滯鎮痛，連續鎮痛48 h。

本研究結果顯示，t1時2組NE、Cor、RBC-ICR均較t0時顯著降升高，但復合組水平顯著低于同期全麻組；CD4+、CD4+/CD8+、RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER水平均較t0時顯著降低，但復合組水平顯著高于同期全麻組水平。提示胸腔鏡手術可使肺癌患者處于應激狀態，降低T淋巴細胞免疫和紅細胞免疫功能，超聲引導下胸椎旁神經阻滯可降低患者的應激水平，減輕T淋巴細胞免疫和紅細胞免疫功能抑制程度。t2～t4時，復合組NE、Cor、RBC-ICR均顯著低于同期全麻組，CD4+、CD4+/CD8+、RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER均顯著高于同期全麻組，提示超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全麻聯合自控椎旁神經阻滯鎮痛可減輕胸腔鏡肺癌根治術患者術后應激水平，降低術后細胞免疫和紅細胞免疫抑制，值得臨床推廣應用。