重組促卵泡素β與高純度尿促卵泡素對體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響*

張春花,譚小蘭,滕 曉,禤 麗,余紹玲,莫 毅

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委生殖中心(南寧 530021)

主題詞 體外受精 胚胎移植 妊娠結(jié)局 @重組促卵泡素β @高純度尿促卵泡素

體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)又稱試管嬰兒技術(shù)，是一種人工輔助生育技術(shù)。在IVF-ET周期中，卵巢刺激階段起著重要作用，是在可控制的范圍內(nèi)給予藥物治療，誘發(fā)多卵泡發(fā)育和成熟，以獲得更多卵子，提高妊娠率，此階段又稱控制性超促排卵(COH)，COH是IVF-ET過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。目前，國內(nèi)COH的促性腺激素(Gn)類藥物主要有國產(chǎn)高純度尿促卵泡素(HP-uFSH)和進口重組促卵泡素(r-FSH)。r-FSH根據(jù)組成亞基不同，分為r-FSHα、r-FSHβ兩種類型，對應(yīng)的藥物分別是注射用重組尿促卵泡激素和重組促卵泡素β注射液。本研究目的是對r-FSHβ、HP-uFSH在IVF-ET中的療效和臨床結(jié)局進行對比分析，以期更好地指導(dǎo)臨床治療。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年10月至2017年9月在我中心行IVF-ET長方案助孕的患者511例，其中基因重組促卵泡素β(r-FSHβ)組297例，高純度尿促卵泡素(HP-uFSH)組214例。其中原發(fā)性不孕149例，繼發(fā)性不孕362例，不孕年限1～20年。不孕原因中，女方因素284例，男方因素25例，雙方因素202例。兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)血清促卵泡素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)值均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、LH、E2值比較

2 COH方案 所有患者均采用黃體中期降調(diào)節(jié)長方案，于排卵后第7天開始肌肉注射長效注射用醋酸曲普瑞林(達菲林，3.75 mg/支，IPSEN PHARMA BIOTECH-Signes-法國)1 mg或1.25 mg或1.875 mg，14～21 d垂體達到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)FSH<5 mIU/ml，LH<5 mIU/ml，E2<50 pg/ml，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、雙側(cè)卵巢無功能性囊腫)后，r-FSHβ組和HP-uFSH組分別給予重組促卵泡素β注射液(普麗康，100 IU或50 IU/支，N.V.Organon)100～300 IU和注射用尿促卵泡素(麗申寶，75IU/支，麗珠集團麗珠制藥廠)150～350 IU啟動促排卵，用藥第5天后根據(jù)卵泡數(shù)目、卵泡直徑和血清中FSH、LH、E2水平調(diào)整Gn用量，當(dāng)2～3個主導(dǎo)卵泡直徑達到18 mm，平均每成熟卵泡E2水平為200～300 pg/ml 時，停用Gn，并于當(dāng)晚9點注射注射用絨促性素(HCG，2000 IU/支，麗珠集團麗珠制藥廠)及重組人絨促性素注射液(艾澤，250 mg/支，Merck Serono S.p.A.)，36 h后在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道行穿刺取卵，根據(jù)不孕情況行常規(guī)IVF-ET或卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子(ICSI)注射，16～20 h觀察受精情況，第3～5天在B超引導(dǎo)下行胚胎移植術(shù)，移植1～2枚胚胎。移植第14天測定血HCG，陽性者于移植術(shù)后30 d行B超檢查明確妊娠囊大小位置，有無胎心搏動，觀察到孕囊確定為臨床妊娠。

3 黃體支持 取卵當(dāng)日給予黃體酮膠囊(益瑪欣，50 mg/粒)口服，2次/d，每次100 mg，胚胎移植當(dāng)日開始給予黃體酮膠囊口服，2次/d，每次150 mg，黃體酮軟膠囊 (安琪坦，0.1 g/粒，Cyndea Pharma,S.L.)塞陰道，2次/d，每次0.1 g。黃體支持用藥至孕75～90 d。

結(jié) 果

1 兩組患者Gn啟動量、Gn用藥天數(shù)、Gn總量、獲卵數(shù)、MⅡ數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)比較 見表2，表3。HP-uFSH組患者Gn啟動量、Gn用藥天數(shù)、Gn總量高于r-FSHβ組，而獲卵數(shù)、MⅡ數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)較r-FSHβ組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者Gn啟動量、Gn用藥天數(shù)、Gn總量比較

表3 兩組患者獲卵數(shù)、MⅡ數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)比較

2 兩組患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率比較 見表4。兩組患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率比較(%)

討 論

卵泡刺激素(FSH)是由動物垂體前葉嗜堿性細(xì)胞合成和分泌的一種異源二聚體糖蛋白類促性腺激素。在卵泡發(fā)育過程中，F(xiàn)SH是主要的調(diào)控激素，在卵泡早中期給予超越竇卵泡所需的促性腺激素閾值，募集更多的卵泡隨后重疊卵泡選擇[1]，并可提高顆粒細(xì)胞中芳香化酶活性，增強細(xì)胞色素P450的表達，從而提高雌激素水平、促進子宮內(nèi)膜增殖，是成功受精和著床所必需的。HP-uFSH 是由絕經(jīng)期婦女尿液中提取的天然FSH，其中不含LH，純度可達95%以上，但因仍含有殘留尿液中的蛋白性質(zhì)的成分，從而影響FSH的生物學(xué)活性[2]。r-FSHβ是將編碼FSH的β亞單位的基因插入到中國倉鼠卵巢細(xì)胞中運用基因工程技術(shù)獲得，純度高達99%，沒有LH 的污染，具有更高的生物學(xué)活性，批次之間純度具有更穩(wěn)定的一致性[3]。Hoomans等[4]的研究顯示50IU的r-FSH相當(dāng)于75IU的HP-uFSH，提示r-FSH的活性比HP-uFSH高。也有研究表明[5-6]，r-FSH中因為沒有LH的存在從而不會抑制多個卵泡的發(fā)育生長，并且可能減少Gn的用量和用藥持續(xù)時間。另外一項多中心臨床研究[7]也顯示，r-FSH較u-FSH的優(yōu)勢在于更短的Gn天數(shù)和更少的Gn用量，獲得更多的平均獲卵數(shù)。本研究結(jié)果顯示，r-FSHβ組相比于HP-uFSH組Gn啟動量，Gn用藥天數(shù)，Gn總量更少，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。與文獻報道的結(jié)果基本一致，作者認(rèn)為這可能除了與活性有關(guān)外還與劑型有關(guān)，r-FSHβ為水針劑，HP-uFSH為粉針劑，相比于粉針劑，水針劑可以在更短的時間內(nèi)有更高效的刺激排卵功能，在達到同樣的治療目的時用藥總劑量更少。

目前，促卵泡素藥物主要分為HP-uFSH及r-FSH兩大類。但在臨床上，關(guān)于兩種藥物在超促排卵中的臨床療效，一直存在爭議。國內(nèi)有研究[8-9]評價了高純度尿促卵泡素與基因重組促卵泡素應(yīng)用于超促排卵周期的臨床療效，結(jié)果顯示兩藥在臨床妊娠率、活產(chǎn)率、成熟卵數(shù)、獲卵數(shù)上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而岳建宏等[10]的結(jié)果顯示，無論年齡是大于35歲還是小于35歲，HP-uFSH組的獲卵數(shù)及胚胎數(shù)均少于r-FSH組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，臨床妊娠率、流產(chǎn)率沒有差別(P>0.05)。國外Ravhon等[6]的研究顯示在IVF-ET中，r-FSH具有更高的臨床妊娠率和明顯的著床趨勢。而Helmy等[11]的報道則顯示u-FSH比r-FSH可獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞和優(yōu)胚，有助于提高臨床妊娠率。本研究結(jié)果顯示，r-FSHβ組和HP-uFSH組獲卵數(shù)、MⅡ數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但是移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這除了r-FSHβ活性較HP-uFSH高外，可能還與r-FSHβ純度和性質(zhì)較HP-uFSH穩(wěn)定有關(guān)。

由于r-FSH可促進次級竇前卵泡發(fā)育、顆粒細(xì)胞分裂，誘導(dǎo)產(chǎn)生排卵前的顆粒細(xì)胞內(nèi)的LH受體及芳香化酶，并且使卵泡細(xì)胞膜分化，優(yōu)化卵泡的募集和篩選，因此容易導(dǎo)致OHSS的發(fā)生[12]。本研究中，兩組患者OHSS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但r-FSHβ組3.37%比HP-uFSH組2.34%高，因此，在選擇r-FSHβ促排卵時應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況控制啟動劑量和謹(jǐn)慎調(diào)整用量，以減少OHSS 發(fā)生。

綜上所述，HP-uFSH能夠獲得與r-FSHβ相似的輔助妊娠結(jié)局，臨床妊娠率及流產(chǎn)率并無統(tǒng)計學(xué)差異，而且HP-uFSH具有明顯的價格優(yōu)勢，價格低廉，臨床用藥可根據(jù)患者的具體情況加以選擇。