彩色多普勒超聲對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入的診斷價(jià)值研究*

付曉娟,劉明盛,吳曉蘭

成都市第五人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(成都611130)

主題詞 前置胎盤/診斷 侵入性胎盤/診斷 超聲檢查, 多普勒, 彩色/方法

隨著二孩政策的放開及既往剖宮產(chǎn)率的居高不下，兇險(xiǎn)性前置胎盤(Pernicious placenta praevia,PPP)的發(fā)病率有逐年上升趨式。PPP指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入，當(dāng)伴有胎盤植入時(shí)對(duì)母嬰的危害性最大，如果在日常生活中或生產(chǎn)時(shí)處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量出血、彌散性血管內(nèi)凝血、感染等并發(fā)癥[1]，甚至?xí)M(jìn)行子宮切除手術(shù)，是生產(chǎn)時(shí)造成孕產(chǎn)婦死亡的原因之一[2]。目前，研究資料表明[3]，兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷的兩個(gè)要素為：剖宮產(chǎn)史和前置胎盤，胎盤附著于瘢痕子宮的前壁下段或者子宮頸口，子宮切口部位瘢痕是兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)因素。因此，產(chǎn)前早期診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入并采取有效的干預(yù)措施是改善患者預(yù)后的重要保障[4]。因彩色多普勒超聲沒有輻射，對(duì)胎兒及孕婦的傷害性最低，已經(jīng)成為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)前診斷的主要方式[5]。我院對(duì)2016年1月至2017年2月間行超聲檢查的孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，探討彩色多普勒超聲在診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2017年2月我院B超室檢測(cè)的44例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的孕婦作為觀察組，兇險(xiǎn)性前置胎盤未合并胎盤植入孕產(chǎn)婦46例作為對(duì)照組。所有孕產(chǎn)婦均經(jīng)組織病理學(xué)、產(chǎn)前超聲以及臨床診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤。觀察組中孕產(chǎn)婦年齡22～41歲，平均年齡(29.7±3.2)歲，孕周26～38周，平均孕周(32.0±2.1)周；對(duì)照組中孕產(chǎn)婦年齡23～41歲，平均年齡(29.4±3.1)歲，孕周26～37周，平均孕周(31.7±2.0)周。兩組患者在年齡、平均孕周方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可用于診斷比較。

2 研究方法 采用USA生產(chǎn)的GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀器，應(yīng)用腹部凸陣探頭，頻率為3.5～5.5 MHz。患者需要適度充盈膀胱，取仰臥位。①腹部掃查：重點(diǎn)觀察子宮下段形態(tài)、肌層連續(xù)性、胎盤位置厚度、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙、胎盤種植區(qū)的血管及肌層完整性、子宮漿膜膀胱界面、胎盤內(nèi)部血流情況；②會(huì)陰部多切面掃查：胎盤與宮頸肌層及周邊器官組織關(guān)系、胎盤覆蓋區(qū)域、血管分布及其血流特點(diǎn)[6]。

3 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]①產(chǎn)前彩色多普勒超聲顯示胎盤覆蓋處子宮肌層低回聲帶消失或變薄(≤2.0 mm)，子宮壁與胎盤間高回聲蛻膜界面消失；②子宮與膀胱壁的高回聲線變薄，不規(guī)則或中斷；③胎盤周圍血管分布明顯增多，胎盤內(nèi)多個(gè)大小不一、形態(tài)不規(guī)則的“胎盤漩渦”，子宮漿膜-膀胱交界面的血管增多。孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)手動(dòng)剝離胎盤困難，胎盤取出后產(chǎn)婦大量出血或者產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤殘留，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示絨毛組織侵入肌壁[9]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 彩色多普勒超聲與術(shù)時(shí)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入診斷檢測(cè)的準(zhǔn)確率 手術(shù)后證實(shí)觀察組孕產(chǎn)婦有42例確診為胎盤植入，準(zhǔn)確率為95.45%；對(duì)照組未合并胎盤植入44例，準(zhǔn)確率為95.65%。見表1。

表1 彩色多普勒超聲與術(shù)時(shí)對(duì)癥狀診斷結(jié)果比較表

2 兩組彩色多普勒超聲檢測(cè)特點(diǎn)分析 觀察組孕產(chǎn)婦子宮肌層<2.0 mm、胎盤后間隙消失、胎盤增厚、宮頸膨大發(fā)生率與對(duì)照組比較均升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦彩色多普勒超聲檢測(cè)特點(diǎn)比較 [例(%)]

3 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入與孕產(chǎn)婦年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系 觀察組孕產(chǎn)婦年齡≥35歲、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次與對(duì)照組比較比率變化更為顯著，數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入 與年齡、剖宮產(chǎn)的關(guān)系[例(%)]

討 論

前置胎盤是臨床上嚴(yán)重危害圍產(chǎn)期母嬰健康的疾病，隨著我國(guó)二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)率也有逐年升高的趨勢(shì)，前置胎盤的發(fā)生率也不斷攀升。剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤伴有胎盤植入的發(fā)生率也逐漸增多，合并胎盤植入的患者生產(chǎn)時(shí)會(huì)引發(fā)出血、休克、DIC等產(chǎn)科危急重癥[10]。在20世紀(jì)90年代國(guó)外學(xué)者首次提出了兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)的概念，主要包括既往具有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠過(guò)程為前置胎盤，子宮瘢痕合并前置胎盤的孕婦病情兇險(xiǎn)且常常伴有胎盤植入[11]。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并有胎盤植入，孕產(chǎn)婦術(shù)前能否診斷胎盤植入，對(duì)于治療結(jié)局具有明顯的影響。

產(chǎn)前對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行準(zhǔn)確判定兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的程度及范圍對(duì)指導(dǎo)臨床采取有效的防治措施具有重要的意義。超聲產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入是最為經(jīng)濟(jì)、有效的手段。超聲的無(wú)創(chuàng)性以及多角度多切面的檢查，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行靈活的選擇，以將觀察部位盡可能的顯現(xiàn)，同時(shí)也可以觀察胎盤、子宮頸部以及子宮下段瘢痕的厚度及其之間的內(nèi)在關(guān)系[12]。彩色多普勒超聲隨著檢測(cè)儀器和檢查方法的不斷改進(jìn)，從而提高了超聲診斷的準(zhǔn)確率[13]。李琴等[14]研究顯示，在采用了彩色多普勒超聲檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入孕產(chǎn)婦后與產(chǎn)后結(jié)果進(jìn)行比較，超聲檢查的51例患者中僅有2例出現(xiàn)偏差，2例出現(xiàn)漏診，而且在明確癥狀的孕產(chǎn)婦中超聲顯示不同特點(diǎn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的孕產(chǎn)婦的影像特征均有不同，主要表現(xiàn)為完全性前置胎盤孕產(chǎn)婦胎盤增厚、胎盤后間隙消失等特征，從而為臨床醫(yī)師判斷患者病情的嚴(yán)重程度提供影像學(xué)支持。

結(jié)合本次超聲影像學(xué)的結(jié)果以及相關(guān)的文獻(xiàn)資料[15]，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入具有以下幾種超聲學(xué)表現(xiàn)形式：①胎盤位于子宮前壁且下緣完全或者部分覆蓋子宮頸內(nèi)口；②胎盤附著于剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕處且附著處子宮切口肌層薄或者無(wú)，這是胎盤異常粘連和胎盤植入的重要特點(diǎn)[16]；③胎盤后間隙血流豐富，呈現(xiàn)為湍急的“旋渦狀”；④胎盤植入后的超聲學(xué)顯示后絨毛侵入肌層或者漿膜層出出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)域，從而無(wú)法顯示胎盤與子宮肌層及宮頸組織之間的界限[17]。本次診斷結(jié)果表明，采用彩色多普勒超聲與術(shù)時(shí)結(jié)果比較，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的準(zhǔn)確率達(dá)到了95.45%，提示產(chǎn)前超聲檢查對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入具有較高的臨床診斷價(jià)值。另一方面，孕產(chǎn)婦年齡超過(guò)35歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)在2次以上時(shí)出現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的危險(xiǎn)性較高。

綜合上述，彩色多普勒超聲對(duì)產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入具有重要的臨床診斷價(jià)值，為臨床醫(yī)師及時(shí)采取有效的防治措施提供參考依據(jù)，從而減少或預(yù)防孕產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)的大出血等并發(fā)癥具有重要的意義。